一例aecopd患者用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、一例慢阻肺急性加重患者的用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù),一般情況,姓名：陸××,性別：男,年齡：82歲,身高：輪椅入院,體重：臥床,目測(cè)身高：170 cm體重：65 kg,現(xiàn)病史,近10多年來在受涼“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，呈陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰較多，活動(dòng)后喘息加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作大于3個(gè)月。,2005年我院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”,4天前受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻

2、繁，咳大量白色粘液痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓出現(xiàn)氣喘癥狀。2015年12月14日- 12月17日到我院急診留觀住院治療，診斷“AECOPD”，予頭孢地嗪抗感染等治療后出院。為求進(jìn)一步診治于2015年12月18日入住我院呼吸內(nèi)科治療。,主訴,反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，再發(fā)加重4天,既往史,2013年“椎基底動(dòng)脈供血不足”，具體治療不詳。,2014年“腦梗死”，具體治療不詳，未見后遺癥。,吸煙50余年，1～2包/天，戒煙12年,青

3、霉素過敏,個(gè)人史,以前飲酒，已戒酒多年,過敏史,入院輔查,14/12 胸部CT：1. 左下肺慢性炎癥。2. 右上肺后段小結(jié)節(jié)，與2015-7-1對(duì)比，大致同前，考慮良性結(jié)節(jié)可能。3. 兩肺氣腫。,血常規(guī)：WBC 4.43×109/L，NEUT% 91.0%，CRP 6.24 mg/L；腎功：BUN 4.94 μmol/L，Cr 95 μmol/L。,雙肺叩診過清音，聽診呼吸音減弱，右肺較左側(cè)稍弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺可聞及哮鳴音，

4、未聞及明顯干、濕啰音。,初始給藥方案,入院診斷,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,20/12 頭孢他啶 2g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd甲潑尼龍 40 mg, Q12 h,22/12 頭孢他啶 2 g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd甲潑尼龍 40 mg, Qd,24/12 亞胺培南西司他丁 0.5 g, Q8 h甲潑尼龍 40 mg, Qd,,30/12 出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AE

5、COPD）,,,● 咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動(dòng)后氣 喘無明顯減輕。● 雙肺聞及哮鳴音，聞及少許濕啰音。,●偶有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣喘較 前明顯好轉(zhuǎn)；●雙肺可聞及哮鳴音，較前減少， 聞及少許濕性啰音?！?WBC 7.27×109/L，NEUT% 78.5%，CRP ＜ 5.00 mg/L。,● 咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)；● WBC 6.80×109/L，NEUT%

6、 86.5%，CRP ＜ 5.00 mg/L；● 糞便隱血試驗(yàn)陽性。,診療經(jīng)過,藥學(xué)監(jiān)護(hù),① 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、皮膚變薄、體重增 加、 高血壓、高血糖、低血鉀，出血傾向、骨質(zhì)疏松、骨折。② 誘發(fā)和加重感染 真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、皰疹病毒。③胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、消化道潰瘍或穿孔、胰腺炎。④ 青光眼、白內(nèi)障、顱內(nèi)壓升高⑤ 精

7、神癥狀 欣快、激動(dòng)、不安、譫妄。,① 聲音嘶??；② 口咽部念珠菌感染。,常見：震顫、惡心、心率加快或心搏異常強(qiáng)烈；少見：頭暈、目眩、口咽發(fā)干。,漱口,甲潑尼龍靜注,布地奈德霧化吸入,特布他林霧化吸入,藥學(xué)監(jiān)護(hù),交叉過敏（青霉素過敏史）,胃腸道反應(yīng),頭孢他啶,左氧氟沙星,CNS反應(yīng),光敏及光毒性,亞胺培南西司他丁,CNS反應(yīng)（癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙）,雙硫侖反應(yīng),禁飲酒及含酒精飲料,避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽光,體溫、血常規(guī)、肝腎功

8、能、癥狀（咳、痰、喘）、體征,用藥期間體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,病情評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,,穩(wěn)定期,急性加重期（AECOPD）,● 持續(xù)氣流受限● 進(jìn)行性發(fā)展● 有害氣體/顆粒相關(guān),● 呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日常變異● 需要改變藥物治療● 氣促加重、喘息、胸悶、咳嗽加 劇、痰量增加、痰液顏色及黏度改 變、發(fā)熱,用藥分析,AECOPD治療原則,激素,輔助治療（體液平衡，營養(yǎng)支持、排痰治療）,抗感

9、染,支氣管舒張劑,抗菌藥物應(yīng)用指征,呼吸困難加重,,痰量增加,,膿性痰,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,●反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年；●4天前上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色黏痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓后出現(xiàn)氣喘癥狀；●10年前診斷“慢阻肺”,導(dǎo)致AECOPD最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）,《慢性阻塞性肺疾病診治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,抗菌藥物選擇,常見病原菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫

10、拉菌，肺炎支原體相對(duì)少見----《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者，可能存在革蘭陰性桿菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素① 近期住院史；② 經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；③ 病情嚴(yán)重（FEV1% pred＜30%）；④ 應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10

11、mg/d）。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,●反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作＞3個(gè)月；●2005年診斷COPD，癥狀進(jìn)行性加重，多次到我院、外院治療。,病原菌,患者情況,宜選藥物,----《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,頭孢他啶,左氧氟沙星,亞胺培南西司他丁,30/12 偶有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、胸痛、胸悶等不適。,呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌療程推薦5～1

12、0天。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動(dòng)后氣喘無明顯減輕。,,ESBLs可能,,碳青霉烯,,治療有效，停藥。,支氣管舒張劑,特布他林霧化吸入,首選短效支氣管舒張劑為β2受體激動(dòng)劑，若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。臨床上應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識(shí)》,AECOPD治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒覃堿受體拮抗劑

13、。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,短效β2受體激動(dòng)劑，霧化吸入后數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15~30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4~5小時(shí),短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,激 素,布地奈德霧化吸入,口服生物利用度低，親脂性基團(tuán)易于和肝微粒體酶結(jié)合而被代謝,脂溶性高，對(duì)受體親和力強(qiáng)，肺內(nèi)潴留多，局部抗炎作用強(qiáng),單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此，霧

14、化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識(shí)》,甲潑尼龍靜脈注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》

15、,建議口服潑尼松30 ～40 mg/d，連續(xù)用10 ～14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每日1次，3 ～5日后改為口服。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,推薦劑量為：潑尼松40 mg/d，療程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,甲潑尼龍40 mg, Bid, iv.,甲潑尼龍40 mg, Qd, iv.,祛痰止咳,氨溴索,黏液調(diào)節(jié),黏液促排,提高抗菌藥物支氣管和肺部濃度,抗炎、抗氧化作用,出院帶藥

16、,布地奈德福莫特羅粉吸入劑,協(xié)同作用● 布地奈德預(yù)激活支氣管平滑肌細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體（GCR），此時(shí)僅需小劑量的GC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即可使預(yù)激活的GCR迅速活化，從而加速抗炎因子的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)抗炎作用?！?布地奈德在促使抗炎因子轉(zhuǎn)錄過程中，同時(shí)還轉(zhuǎn)錄了許多β2受體蛋白，使支氣管平滑肌上的β受體數(shù)量增多和功能上調(diào)，增強(qiáng)支氣管舒張作用。,使用注意事項(xiàng)● 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，盡量 把旋柄擰到底，然后再回到原

17、來的位置● 先呼氣，盡量把肺里的氣呼出去，注意不可 對(duì)著吸嘴呼氣?！?輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住 吸嘴，用力且深長(zhǎng)地吸氣，不要用力咬吸嘴?！?屏住氣，從口中拿出吸嘴，不要呼吸，閉住 嘴，屏氣3～5秒，然后慢慢呼氣即可?！?吸入完畢，用溫?zé)崴?，不要吞咽?討 論,1. 是否使用美羅培南更為合理？,亞胺培南,美羅培南,● 82歲老年● 腦梗死病史● 頭孢他啶+左 氧氟

18、沙星治療 效果欠佳,與GABA競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合,老年患者腎功減退，中樞疾病史，癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,C2位弱堿性二甲氨基甲酰吡咯烷側(cè)鏈取代，增強(qiáng)對(duì)需氧G-菌的抗菌活性。,與中樞GABA受體親和力遠(yuǎn)低于亞胺培南，癲癇發(fā)生率低。,對(duì)G+菌抗菌活性稍遜于亞胺培南，對(duì)大多數(shù)腸桿科細(xì)菌的體外抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)2～8倍。,2. 甲潑尼龍靜脈注射11天，給藥途徑是否合理，療程是否適宜？,甲潑尼龍靜脈注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒

19、張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,建議口服潑尼松30 ～40 mg/d，連續(xù)用10 ～14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每日1次，3 ～5日后改為口服。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,推薦劑量為：潑

20、尼松40 mg/d，療程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,甲潑尼龍40 mg, Bid, iv.,甲潑尼龍40 mg, Qd, iv.,3. 初期平喘效果欠佳， 是否應(yīng)加用異丙托溴銨霧化吸入？,4. AECOPD是否適用口服茶堿緩釋制劑？,通常β2受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)》,由于β2受體激動(dòng)劑

21、、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,● 特布他林霧化吸入后數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15~30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4~5小時(shí)，主要作用于周圍氣道；● 異丙托溴銨溶液吸入后，起效時(shí)間較SABA慢，30~90分鐘達(dá)到最大效果，維持6~8小時(shí)，主要作用于中央氣道。,AECOPD：未作推薦。COPD穩(wěn)定期：基于茶堿類藥物相對(duì)

22、較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療，僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其他的支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無法負(fù)擔(dān)其他支氣管舒張劑長(zhǎng)期治療的費(fèi)用時(shí)使用。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》,短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)于病情較嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）作為二線用藥，如果在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12～24小時(shí)后，