甲狀腺亢進藥物治療和藥學監(jiān)護

1、甲狀腺亢進的藥物治療與藥學監(jiān)護,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院計 成,基本概念,甲狀腺激素碘化酪氨酸的衍化物甲狀腺素(thyroxin,T4)三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine, T3)正常分泌量甲狀腺素(T4):75µg三碘甲狀腺原氨酸( T3):25µg,甲狀腺激素的體內合成,血液中的碘化物被甲狀腺細胞攝取在過氧化酶的作用下生成的活性碘與甲狀腺球蛋白(TG)上的酪氨酸殘基結合一碘

2、酪氨酸(MIT)二碘酪氨酸(DIT)MIT+ DIT生成T3； DIT+ DIT生成 T4TG在蛋白水解酶的作用下釋放T3、T4,,,,,甲狀腺激素的藥理作用,維持生長發(fā)育分泌不足/過量都會引起疾病促進代謝促進物質氧化、增加基礎代謝甲亢患者怕熱、多汗等神經系統及心血管效應甲狀腺激素可增加心臟對兒茶酚氨的敏感性神經過敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出增加,甲亢的治療方法與與特點,治療方法藥物治療硫脲類、碘及碘化物、

3、β受體阻斷藥放射治療手術治療特點藥物療法應用廣，僅能獲得40～60％治愈率其余為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，缺點也多,抗甲狀腺藥物治療（antithyroid drugs, ATD）,藥物治療的優(yōu)缺點,優(yōu)點療效較肯定不引起永久性甲減方便、經濟、使用較安全缺點療程長，一般需1.5～2年 ，有時長達數年停藥后復發(fā)率高 少數可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥等,硫脲類抗甲狀腺藥物,分類硫氧嘧啶類甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧

4、嘧啶（丙賽優(yōu)）（PTU） 咪唑類甲巰咪唑（他巴唑）（MMI）卡比馬唑（甲亢平）（CMZ),硫脲類抗甲狀腺藥物,作用機制抑制甲狀腺過氧化酶活性藥物作為過氧化物酶的底物被碘化活化碘不能結合到TG上☆抑制甲狀腺激素的生物合成★丙硫氧嘧啶阻止T4向T3轉化，迅速抑制T3水平重癥甲亢、甲亢危象時首選,硫脲類抗甲狀腺藥物,適應癥病情輕、甲狀腺輕至中度腫大者年齡＜20歲、或孕婦、年邁體弱或不宜手術者術前準備手術后復發(fā)而不

5、宜用131I治療者131I治療前后的輔助治療,硫脲類抗甲狀腺藥動學特征,甲巰咪唑 丙硫氧嘧啶 蛋白結合率 0 約75% 血漿半衰期 約4-6h 75’ 集中于甲狀腺 是 是 疾病期間的代謝 嚴重肝疾病 減少

6、 正常 嚴重腎疾病 正常 正常 服藥頻率 2次/天 1-4次/天 胎盤通過率 高 低 乳汁中水平 高 低 其它作用 no 阻止T4轉化T3

7、 應用特點 甲亢危象、妊娠期或哺乳期,,,,用法用量,初治期（8-12周）MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。癥狀緩解或血TSH恢復正常后可減量。減量期（8周）約每2-4周減量一次， MMI 每次減量 5~10mg, PTU 每次減量50mg~100mg 待癥狀消除，體征好轉，甲狀腺功能正常后可減至維持量。維持期（12-18月）劑量越

8、小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、時間越長(1-2年)、復發(fā)幾率越小。,,停藥與復發(fā),停藥指征療程1.5年以上、臨床癥狀完全消失FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb轉陰甲狀腺變小、突眼好轉復發(fā)甲亢完全緩解停藥1年內復發(fā)3年后復發(fā)明顯減少,藥物不良反應（ADR）,ADR多發(fā)生在用藥前2個月，為A型ADR較多見的為皮疹及皮膚瘙癢血液系統ADR多見輕度粒細胞減少少見嚴重的粒細胞缺乏、血小板減少、凝血酶

9、原減少；也可見再生障礙性貧血★ WBC<3Χ109，粒細胞<1.5 Χ109立即停藥,藥物不良反應（ADR）,肝膽系統PTU以肝細胞損害為主，多表現為轉氨酶升高，可引起嚴重的肝細胞壞死MMI主要是膽汁淤積性黃疸，一般較輕★轉氨酶升至2-2.5倍以上停藥,藥物不良反應(ADR),國外報道的ADR參考心血管系統脈管炎、變應性血管炎、結節(jié)性脈管炎等內分泌系統乳溢、卟啉病、青春期早熟等泌尿生殖系統間質性腎炎、

10、急性腎小球腎炎等,藥物不良反應（ADR,國外報道的ADR參考呼吸系統間質性肺炎、呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺泡損害、咯血、成人呼吸窘迫綜合癥等肌肉骨骼系統引起關節(jié)炎、骨髓炎、類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡其它免疫功能紊亂、耳毒性、神經性聽力喪失、耳聾等,藥物與藥物相互作用,與抗凝藥合用可增加抗凝作用抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺肥大的作用的藥物合用磺胺類、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、維生素B12、磺酰脲類與含碘藥

11、物合用病情加重，使抗甲狀腺藥需要量增加或用藥時間延長,藥物與食物相互作用,避免與高碘食物同服以免病情加重使抗甲狀腺藥需要量增加用藥時間延長常見的高碘食物(每100克)魚類（57微克） 、乳制品（49微克）加工過的谷類食物（87微克）乳類甜點（70微克）,甲亢患者的藥學監(jiān)護,確認藥物選擇正確性如甲亢危象、妊娠/哺乳期選擇PTU確認藥物劑量的準確性兒童、老人、腎功能不全者PTU應減量嚴重肝病患者MMI應相應減少確認

12、用法的正確性每日劑量分次口服,間隔時間應一致,,確認注意事項例如PTU禁忌癥對硫脲類藥物過敏者結節(jié)性甲狀腺腫伴甲 狀腺功能亢進者甲狀腺癌患者哺乳期婦女,例如PTU慎用癥外周血白細胞數偏低者肝功能異常者孕婦,,,甲亢患者的藥學監(jiān)護,甲亢病人的藥學監(jiān)護,檢查藥物與藥物相互作用是否與抗凝藥合用是否與引起甲狀腺功能抑制和甲狀腺腫大的藥物合用是否與含碘藥物合用檢查藥物與食物相互作用是否食用高碘食物,甲亢病人的藥學監(jiān)

13、護,用藥教育應遵醫(yī)囑正確服藥用藥劑量、用藥時間應定期隨診用藥1周后復查血常規(guī)，半月復查肝功能以及血細胞計數、血清T3、T4、TSH在最初的半年內應每月復查半年后可逐漸減少復查頻率,甲亢病人的藥學監(jiān)護,用藥教育出現粒細胞缺乏的癥狀應停藥，并輔以支持治療出現甲狀腺功能減退的癥狀應減量或暫停用藥，并輔以甲狀腺激素,甲亢病人的藥學監(jiān)護,用藥教育療效與療程初治期約2周后，癥狀好轉；8-12周病情控制減量期歷時約8周，從原

14、用量2/3至1/2維持期12-18個月，用量根據病情增減,甲亢病人的藥學監(jiān)護,用藥教育維持期后甲狀腺腫大減輕血管雜音減弱或消失血中甲狀腺自身抗體轉陰甲狀腺的興奮性抗體、球蛋白抗體、微粒體抗體★停藥后持續(xù)緩解的可能性較大，反之復發(fā)的可能性較大,甲亢病人的藥學監(jiān)護,用藥教育不良反應監(jiān)測密切關注用藥后的ADR，出現問題及時就診如出現皮疹或皮膚瘙癢，需酌情停藥或減量，并以抗過敏藥治療★癥狀消失后換制劑并從小劑量開始,甲亢