一例肝門部實質(zhì)性占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護

1、一例肝門部占位病變并發(fā)膽道梗阻的藥學(xué)監(jiān)護,臨床藥學(xué)室 侯冠昕,病情簡介,患者，男，57歲， 身高175cm，體重60Kg。主訴：因“反復(fù)身目黃染1年余，再發(fā)5天”入院。現(xiàn)病史：患者于2012年4月份無明顯誘因出現(xiàn)身目黃染及尿黃，伴有惡心，就診于“沈陽市益民醫(yī)院”，查腹部超聲見：肝實質(zhì)占位性病變，肝外梗阻，肝囊腫，膽囊壁增厚。后就診于我院，行ERCP、ENBD、膽管塑料內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后身目黃染癥狀明顯減輕。此后因身目黃染加重、發(fā)熱、

2、寒戰(zhàn)，反復(fù)于我院行ERCP術(shù)及支架更換術(shù)（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超聲提示膽囊周圍多發(fā)網(wǎng)格狀膿腫，8月19日再次復(fù)查超聲提示膽囊周圍膿腫，遂在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流，術(shù)后病情平穩(wěn)。2013年9月3日行ERCP術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸球、降部狹窄，內(nèi)鏡可勉強通過。此次患者再次出現(xiàn)身目黃染加重，尿黃，畏寒，惡心、未吐，進食明顯減少，為求進一步診治收入我院。既往病史：平素健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠

3、心病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史 診斷：1.膽系感染 2.梗阻性黃疸 3.淤膽型肝炎 4.肝門部實質(zhì)性占位病變并膽道梗阻 5.膽管內(nèi)塑料支架置入術(shù)后,初始治療方案,初始用藥分析,該患者的抗感染治療方案是否合理呢？,,膽系感染常見病原菌及用藥選擇,,,,,,,初始用藥分析,該患者的保肝藥物選用是否合理呢？,,,常見保肝藥主要分為8大類,1.基礎(chǔ)代謝類藥物：主要包括

4、維生素及輔酶類2.肝細(xì)胞膜保護劑：多烯磷脂酰膽堿3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯、谷胱甘肽、硫普羅寧等4.抗炎護肝藥物：甘草甜素制劑5.利膽護肝藥物：腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸 6.生物制劑：促肝細(xì)胞生長素7.降酶藥物：五味子（聯(lián)苯雙酯，停藥后可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶反跳）8.中藥制劑：水飛薊素、齊墩果酸、茵梔黃制劑,該患者的保肝方案選擇,肝功檢查：TBIL 183.4umol/L、DBIL 116.9umol/L、GGT 900U/L

5、、AKP 568.3U/L、ALT 328.8U/L、AST 218U/L。診斷為淤膽型肝炎。淤膽型肝炎是指各種因素引起的以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一個特殊臨床類型。在針對病因進行護肝治療的同時選用利膽護肝藥物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸。,病情變化D2,,D2→該患者出現(xiàn)發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，精神恍惚，煩躁，胸悶、氣短，右上腹疼痛，體溫39.5℃，脈搏：140次/分，呼吸：30次/分，血壓60/30mmHg，瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏

6、，患者出現(xiàn)感染性休克癥狀。 處置：0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針 1g ，q8h，抗感染 0.9%氯化鈉注射液100ml+間羥胺注射液 40MG 靜脈續(xù)滴；0.9%氯化鈉注射液50ml+去甲腎上腺素注射液 2MG 泵內(nèi)注入，升壓 復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml 肌肉注射，退熱,上腹部彩超提示：肝右葉混合性病變，不排除肝膿腫。,病情變化D5,D5→患者意識清楚，食欲極差，不欲進食，身目黃染較前稍有加重，

7、周身仍明顯乏力，在升壓藥的維持下，血壓在110/60mmHg左右?；颊哐“宄蔬M行性下降，報危急值 9×10^9/L，血培養(yǎng)：以革蘭陰性桿菌為優(yōu)勢、≥3種菌 污染？結(jié)合患者有發(fā)熱、血象升高等癥狀，提示仍存在嚴(yán)重的感染。進一步查彩超：肝內(nèi)膽管輕度擴張，不排除與肝膿腫或膽道引流不暢引起感染，血小板呈進行性下降，提示感染極重 。,病情變化D7,D7→患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38.2℃，血培養(yǎng)回報革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌，加用5%

8、葡萄糖注射液100ml+萬古霉素粉針 1g，q12h，同時將美羅培南減量至0.5g，q8h。,病情變化D11,D11→患者目前仍有發(fā)熱，體溫最高可達39.5℃，血象異常，肝功檢查各項指標(biāo)均較前升高，目前患者已經(jīng)使用美羅培南0.5g，q8h聯(lián)合萬古霉素粉針1g，q12h，基本上已經(jīng)覆蓋了肝膽系統(tǒng)感染的大部分革蘭氏陰性桿菌、陽性球菌及部分厭氧菌，但患者仍有發(fā)熱，建議查1-3-β-D葡聚糖，必要時考慮覆蓋抗真菌治療。,病情變化D11,D11→

9、夜間寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.6℃，血象檢查（2013-11-11）：WBC 9.1×10^9/L；GR% 92.5%；LY% 3.7%；PLT 30×10^9/L，給予氟康唑注射液（首劑400mg）200mg，1/日。D12早血培養(yǎng)回報再次提示為革蘭氏陰性桿菌。,治療的疑惑？,抗桿菌治療,抗真菌治療,,,,,,,,重癥患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率高,重癥患者侵襲性真菌感染死亡率高,侵襲性真菌感染的高危因素,使用廣譜抗

10、生素 腫瘤及化療或免疫抑制藥物 PMN減少癥 機械通氣 胃腸外營養(yǎng) 胃腸手術(shù)、再發(fā)性/持久性胃腸道穿孔 中心靜脈插管 移植 多部位念珠菌定植 腎衰竭、血液透析 糖尿病 住院時間長 高齡 重癥急性胰腺炎,目前侵襲性念珠菌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)是無菌部位培養(yǎng)陽性或特征性組織病理學(xué)檢查陽性；但其敏感性非常有限，從而使確診困難。臨床醫(yī)生往往根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及高危因素經(jīng)驗選用治療方案,藥師建議,可以考慮覆蓋真菌，但患者加用氟

11、康唑注射液，可能會加重肝功損害，建議密切關(guān)注患者的肝功變化。血培養(yǎng)反復(fù)回報革蘭氏陰性桿菌，提示其主要致病菌可能為耐藥的陰性桿菌可能性大，加大美羅培南劑量，加強抗桿菌力度，必要時聯(lián)合用藥?；颊呤褂萌麃砦舨寄z囊止痛治療，塞來昔布對于患者的肝功能也會有一定的影響，同時肝功異常的患者應(yīng)減量使用，該類藥物對于關(guān)節(jié)疼痛效果較好，但對于腹部疼痛效果一般，該患者目前肝功異常，建議慎重使用該類藥物，如果患者仍有腹痛癥狀或占位疼痛，建議請?zhí)弁纯茣\，調(diào)

12、整止痛藥物。,病情變化D13,D13→患者仍有發(fā)熱、畏寒，體溫最高39℃左右，身目黃染較前似有所加重，食欲極差。血培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞菌 、大腸埃希氏菌。,藥敏結(jié)果,,,,病情變化D18,D18→患者仍間斷發(fā)熱，夜間明顯，有畏寒，體溫多在39℃左右，身目黃染明顯，呼吸明顯急促，周身乏力無改善，全身浮腫。建議可考慮美羅培南聯(lián)合阿米卡星或加用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療。,病情變化D23,D23→患者狀態(tài)持續(xù)變差，全身黃染，周身浮腫明顯，雙下肢