一例腦膜炎患者的用藥分析

1、一例腦膜炎患者的用藥分析,2015.7,病史特點,患者，男性，37歲，急性起??；突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6天入院；6天前突發(fā)頭痛，主要為后枕部持續(xù)性脹痛，時感發(fā)熱畏寒，伴惡心嘔吐，非噴射狀，非咖啡色，伴腹痛腹瀉及頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，予“脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止暈”治療后癥狀改善不明顯；,查體,T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:139/80 mmHg，神清，精神軟；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反

2、射靈敏。雙眼未引出眼震；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/分，律齊；四肢肌力、肌張力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。,輔助檢查： （本院，2015-05-10）頭顱MRI：左側(cè)額葉長T2條索影，腔隙考慮。顱腦MRA顯示腦動脈未見異常。頸椎MRI示：頸4/5、5/6椎間盤輕度膨??；頸椎輕度骨質(zhì)增生。,鑒別診斷：,腦出血 CT

3、 排除TIA 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 時間短 排除痛性眼肌麻痹綜合征 眼肌麻痹 排除低顱壓性頭痛 體位相關(guān) 排除顱內(nèi)感染？,5月10日（入院當(dāng)天）腰錐穿刺術(shù)（16:10）,腰穿結(jié)果：透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力大于400mmH2O腦脊液檢查常規(guī)：白細胞 360 10^6/L；中性細胞 68 %；淋巴細胞 30 %；單核細胞 2 %；紅細胞 15 10^6/L總蛋

4、白測定 1.32 g/L；葡萄糖測定 2.42 mmol/L；氯測定 118.9 mmol/L；特定免疫球蛋白G 0.123 g/L,檢查單,,,,檢查單,,,,,,細菌性腦膜炎考慮,診斷,治療,甘露醇針150ml q8h靜滴頭孢曲松鈉針（羅氏芬） 2g qd靜滴 5月11日調(diào)整為2g bid靜滴 5月12日，抗生素使用第三天，患者癥狀稍有緩解，繼續(xù)使用,,5月15日，調(diào)整甘露醇用量為125ml q12h。5月1

5、8日患者頭痛好轉(zhuǎn)，體溫仍有反復(fù)，波動在37.6-37.9攝氏度之間，擇期復(fù)查腰椎穿刺；肝功能異常（ALT↑、GGT ↑）； 5月20日 復(fù)查腰穿；,,5月20日腰穿結(jié)果：透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力220mmH2O腦脊液檢查常規(guī)：白細胞 90 10^6/L；中性細胞 13%；淋巴細胞 83%；單核細胞4%；紅細胞 23 10^6/L；特定 免疫球蛋白G 0.203 g/L；總蛋白測定 0.87 g/L；,,,,,,,,,考慮病

6、毒性感染可能故加予更昔洛韋針150mg，qd5月26日，患者無明顯頭暈頭痛較前好轉(zhuǎn)明顯，無惡寒發(fā)熱，改甘露醇用量為125ml qd5月29日，患者無頭痛，無發(fā)熱畏寒，出院,用藥過程,羅氏芬2g，ivgtt，bid（5.10-5.29）甘露醇針125ml（5.10-5.29，q8h→q12h→qd）更昔洛韋針150mg，ivgtt，qd（5.21-5.29）天麻素針20mg，ivgtt，qd（5.11-5.27）其他（

7、長春西汀，Vc，B6等）自服他汀類藥物降脂,細菌性腦膜炎治療原則：《細菌性腦膜炎治療指南 》指出：一旦懷疑或確診為細菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌治療。 及早使用，殺菌藥、易過BBB、 足劑量、足療程、靜脈給藥。,美國感染性疾病協(xié)會 細菌性腦膜炎治療指南 2004版,,流程圖,抗菌藥物的選擇,未確定病原菌：三代頭孢（頭孢曲松或頭孢噻肟）常作為首選用藥。對腦膜炎雙球菌、肺

8、炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的腦膜炎療效較肯定。確定病原菌：,賈建平 神經(jīng)病學(xué) 第六版：P240,,流感嗜血桿菌：氨芐青霉素or頭孢三代or氯霉素or頭孢呋辛鈉, 不少于2~3周； 肺炎鏈球菌: 大劑量青霉素30~60萬U/kg/d , 耐藥者，考慮頭孢曲松，必要時聯(lián)用萬古霉素，2~3周為一療程 腦膜炎雙球菌：青霉素 7天 or 氯霉素、頭孢曲松； 革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌感染者可用頭孢他啶，其他革蘭氏陰性桿菌

9、，頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶等，療程一般為3周； ......,賈建平 神經(jīng)病學(xué) 第六版：P240,,不同年齡段常見致病菌及其推薦藥物,美國感染性疾病協(xié)會 細菌性腦膜炎治療指南 2004版,,細菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,美國感染性疾病協(xié)會 細菌性腦膜炎治療指南 2004版,,,,不同致病菌抗菌治療的療程,美國感染性疾病協(xié)會 細菌性腦膜炎治療指南 2004版,主要按經(jīng)驗來定，而非臨床試驗結(jié)果。推薦方法非標(biāo)準(zhǔn)方法，應(yīng)根

10、據(jù)臨床效果而定。,地塞米松治療,有試驗表明某些懷疑或證實細菌性腦膜炎的患者，應(yīng)考慮輔以地塞米松治療。作用：可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變，如通過炎癥細胞因子介導(dǎo)的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。尚有爭議！指南列出了各方面的研究結(jié)果。未給出準(zhǔn)確說明。本案例未使用。,治療過程肝功能異常的處理 可能為他汀類藥物引起,,中國成人血脂異常防治指南 2007,其他類型顱內(nèi)感染的治療,細菌性腦炎治療基本同