腦膜炎的診治

1、腦膜炎的診治,王紅梅,腦膜炎的定義,定義：是腦膜或腦脊膜（頭骨與大腦之間的一層膜）被感染的疾病，通常為細(xì)菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥。,腦膜炎的分類(lèi),按照感染的病原菌分類(lèi)1、細(xì)菌性腦膜炎2、結(jié)核性腦膜炎3、隱球菌腦膜炎4、病毒性腦膜炎,細(xì)菌經(jīng)過(guò)各種途徑進(jìn)入顱內(nèi)感染腦膜炎，最常見(jiàn)為流感嗜血桿菌B型、腦膜炎雙球菌和肺炎球菌。 感染途徑：1、血行感染：菌血癥、敗血癥及膿毒血癥2、鄰近直接侵入：鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、開(kāi)

2、放性顱內(nèi)腦外傷3、顱內(nèi)病灶直接蔓延：如腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室4、醫(yī)院性感染：腦室引流、腰穿及腦外科手術(shù),1、細(xì)菌性腦膜炎感染途徑,1、急性或暴發(fā)性起病2、感染中毒表：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染3、腦膜刺激征：頸阻、克氏征、布魯斯征4、顱內(nèi)高壓：頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫5、腦實(shí)質(zhì)受損：意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐及癱瘓6、流腦感染：散在紅色斑丘疹,細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn),1、血常規(guī)：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高2、腦電圖：彌漫

3、性慢波3、影像學(xué)：早期頭CT或MRI可能正常，隨著病情發(fā)展可改變4、腦脊液檢查：壓力增高，外觀渾濁或呈膿性，細(xì)胞總數(shù)增高，多核占多數(shù)。,細(xì)菌性腦膜炎的輔助檢查,原則：足量敏感抗生素，防止感染性休克及腦疝形成。1、抗菌治療：肺炎球菌選青霉素或頭孢曲松，流感嗜血桿菌選氨芐西林或頭孢三代，腦膜炎雙球菌選氨芐西林或頭孢三代。2、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg/天，3-5天。3、對(duì)癥治療：甘露醇或速尿降顱壓，高熱物理降溫，保持呼吸道通暢，

4、驚厥患者予鎮(zhèn)靜處理。,細(xì)菌性腦膜炎的治療,2、病毒性腦膜炎,定義：是多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病，主要侵犯腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中淋巴細(xì)胞增多，病程多有自限性。,2、病毒性腦膜炎,病因：皰疹性病毒：?jiǎn)渭冃园捳畈《?，EB病毒，巨細(xì)胞病毒及水痘帶狀皰疹病毒。,,脊髓的后索(薄束+楔束),薄束和楔束：位于后索，薄束居內(nèi)側(cè)，楔束居外側(cè)薄束和楔束傳導(dǎo)軀干、四肢的本體覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)以T4為界，薄束傳導(dǎo)下半身，楔束傳導(dǎo)上半身。,皮膚感受

5、器,脊神經(jīng)節(jié)（I級(jí)神經(jīng)節(jié)）,脊髓后角細(xì)胞（II級(jí)神經(jīng)節(jié)）,周?chē)唤?jīng)脊神經(jīng),中樞突經(jīng)后根入脊髓,脊髓丘腦側(cè)束前連合交叉,丘腦腹后外側(cè)核（III級(jí)神經(jīng)節(jié)）,丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢,大腦皮質(zhì)中央后回,痛覺(jué)、溫度覺(jué)傳導(dǎo)通路,,肌肉、肌腱關(guān)節(jié)感受器,脊神經(jīng)節(jié)（I級(jí)神經(jīng)節(jié)）,薄束核、楔束核（II級(jí)神經(jīng)節(jié)）,中樞突經(jīng)后根入脊髓后索,交叉內(nèi)側(cè)丘系,丘腦腹后外側(cè)核（III級(jí)神經(jīng)節(jié)）,丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢,大腦皮質(zhì)中央后回,深感覺(jué)傳導(dǎo)通路,

6、周?chē)唤?jīng)脊神經(jīng),皮膚感受器,脊神經(jīng)節(jié)（I級(jí)神經(jīng)節(jié)）,薄束核、楔束核（II級(jí)神經(jīng)節(jié)）,中樞突大部分后根入脊髓后索上升,丘腦腹后外側(cè)核（III級(jí)神經(jīng)節(jié)）,丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢,大腦皮質(zhì)中央后回,,中樞突小部分后根入脊髓上升,脊髓后角細(xì)胞（II級(jí)神經(jīng)節(jié)）,內(nèi)側(cè)丘系交叉,脊髓丘腦前束不交,觸覺(jué)傳導(dǎo)通路,周?chē)唤?jīng)脊神經(jīng),,上、下運(yùn)動(dòng)元癱瘓,上、下運(yùn)動(dòng)元癱瘓區(qū)別,神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),周?chē)窠?jīng)系統(tǒng),腦神經(jīng),脊神經(jīng),腦,脊髓,大腦,小腦

7、,腦干,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)分類(lèi),,,內(nèi)皮毒性作用刺激血管平滑肌細(xì)胞增生致血栓作用脂肪、糖、蛋白代謝紊亂,動(dòng)脈粥樣硬化,半胱氨酸,維生素B6,同型半胱氨酸,甲硫氨酸,葉酸,S-腺苷甲硫胺酸,甲基供體(甲基化),神經(jīng)髓鞘形成障礙、脫失,甲基丙二酸,甲基丙二酰CoA,5-甲基四葉酸,四氫葉酸,甲鈷胺,腺苷鈷胺,亞甲基四葉酸,DNA合成,琥珀酰CoA,三羧酸循環(huán),維生素B12參與的代謝,N5-CH3-FH4N5甲基氫葉酸,再生,組織中游離

8、的FH4,FH4,N5-CH3-FH4轉(zhuǎn)甲基酶輔酶Vit.B12,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,,甲硫氨酸合成,,提供一碳單位,N5,N10-甲酰-FH4,組織中游離的FH4,R-5-P,轉(zhuǎn)甲?；?IMP,轉(zhuǎn)化,AMP,GMP,激酶,ATP,GTP,,正常的DNA,,DNA合成,N5-CH3-FH4,再生,組織中游離的FH4,FH4,N5-CH3-FH4轉(zhuǎn)甲基酶輔酶Vit.B12,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,,,提供一碳單位,N5,N10-

9、甲酰-FH4,R-5-P,IMP,轉(zhuǎn)化,AMP,GMP,激酶,ATP,GTP,,不正常的DNA,,甲硫氨酸循環(huán)和DNA生成,食物（Vit-B12） Vit-B12 胃黏膜（內(nèi)源因子） 內(nèi)源因子 Vit-B12 a

10、-球蛋白,,復(fù)合物,,,肝臟、骨髓網(wǎng)織、神經(jīng),維生素 B 12代謝途徑,Vit.B12缺乏(自身不能合成),Vit.B12攝入不足,Vit.B12吸收障礙,Vit.B12代謝障礙,核蛋白合成障礙、髓鞘形成障礙軸突變性神經(jīng)系統(tǒng)病變,血紅蛋白合成障礙巨幼細(xì)胞性貧血,SCD,,發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期偏食，素食為主：維生素B12攝入不足長(zhǎng)期大量飲酒：葉酸代謝慢性胃炎、胃大部切除術(shù)：維生素B12吸收免疫因素：抗內(nèi)因子抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體導(dǎo)致內(nèi)

11、因子缺乏，維生素B12吸收障礙遺傳因素：運(yùn)鈷蛋白（TCII）缺乏或異常,病因,病變主要發(fā)生在脊髓后索及側(cè)索錐體束，也見(jiàn)于脊髓小腦束，上位胸髓易受累，下位頸髓次之，嚴(yán)重者可擴(kuò)展至其他節(jié)段，甚至波及延髓病變?cè)缙诩顾枘[脹，晚期脊髓萎縮大腦皮質(zhì)神經(jīng)元、脊髓前角神經(jīng)元可局限性繼發(fā)變性周?chē)窠?jīng)可出現(xiàn)髓鞘脫失、斷裂及軸索變性,病理,臨床表現(xiàn),多在中年以上起病, 男女無(wú)明顯差異.慢性或亞急性起病, 緩慢進(jìn)展 巨幼細(xì)胞性貧血：多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥

12、狀前多有蒼白、倦怠、腹瀉和舌炎等,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（深感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)+錐體束損害+周?chē)窠?jīng)損害）：(1)早期癥狀為雙下肢無(wú)力、發(fā)硬,行走不穩(wěn), 踩棉花感, 步態(tài)蹣跚和基底增寬(2)隨后足趾、手指末端持續(xù)對(duì)稱(chēng)性刺痛、麻木和燒灼感等，檢查雙下肢振動(dòng)、位置覺(jué)障礙，遠(yuǎn)端明顯，Romberg征(+);手套、襪子樣感覺(jué)減退,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（深感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)+錐體束損害+周?chē)窠?jīng)損害）：(3)出現(xiàn)雙下肢不完全痙攣性癱, 表現(xiàn)肌張力增

13、高、腱反射亢進(jìn)和病理征;如周?chē)窠?jīng)病變較重可見(jiàn)肌張力減低、腱反射減弱，但病理征常為陽(yáng)性(4)有些病人屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征；少數(shù)患者視神經(jīng)萎縮及中心暗點(diǎn), 提示視神經(jīng)受累, 很少波及其他腦神經(jīng)可出現(xiàn)括約肌功能障礙,大腦高級(jí)功能障礙：（1）激惹、淡漠、嗜睡、猜疑、抑郁及情緒不穩(wěn)等癥狀（2）嚴(yán)重時(shí)有譫妄、幻覺(jué)、精神混亂和類(lèi)偏執(zhí)狂傾向（3）認(rèn)知功能減退、記憶力減退, 并可發(fā)展成癡呆,臨床表現(xiàn),輔助檢查,腦脊液多正常，少數(shù)可有蛋

14、白輕度增高注射組織胺做胃液分析可發(fā)現(xiàn)有抗組織胺性胃酸缺乏周?chē)蠹肮撬柰科瑱z查顯示為巨細(xì)胞低色素性貧血；注射維生素B121000微克/天，10日后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多有助于診斷血清維生素B12含量降低，血同型半胱氨酸HCY和甲基丙二醇MMA升高,輔助檢查,電生理檢查（SEP、NCS、MEP陽(yáng)性率較高）：（1）SEP:主要反映脊髓后索傳導(dǎo)功能 （2）MEP:反映皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能（3）VEP：反映視覺(jué)通路傳導(dǎo)功能（4）周?chē)窠?jīng)

15、傳導(dǎo)及針極肌電圖反映周?chē)窠?jīng)大有髓纖維功能，CHEPS等可反映小纖維功能核磁共振掃描（MRI）可顯示脊髓后索及側(cè)索病變，經(jīng)Vit B12治療后，MRI病灶可較少或消失,“圓點(diǎn)征”后索受累為主,“小字征”后索、側(cè)索均受累,“三角征”后索受累為主,“八字征”倒“Ｖ”征或反兔耳征后索受累為主,,倒“V”征,中年以后，亞急性起病脊髓后索、錐體束及周?chē)窠?jīng)受損癥狀體征VitB12 缺乏（除外腎功能不全、VitB6及葉酸缺乏），有惡性貧

16、血者可確診血HCY及MMA升高，如給予VitB12后二者降至正常，為實(shí)驗(yàn)性診斷,診斷,與累及脊髓病鑒別：脊髓壓迫癥：有神經(jīng)痛和感覺(jué)障礙平面。腦脊液動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)呈部分梗阻或者完全梗阻，腦脊液蛋白升高，椎管造影及MRI檢查可做鑒別,鑒別診斷,與累及脊髓病鑒別：多發(fā)性硬化（視神經(jīng)脊髓炎）：均可累及脊髓，出現(xiàn)脊髓損害臨床表現(xiàn)，但二病病程均常有緩解復(fù)發(fā)交替無(wú)周?chē)窠?jīng)損害表現(xiàn)，MRI及誘發(fā)電位及腦脊液有助于鑒別,鑒別診斷,與累及脊髓病鑒別：非

17、惡性貧血性聯(lián)合系統(tǒng)變性：是一種累及脊髓后索幾側(cè)索的內(nèi)生性脊髓疾病，與惡性貧血無(wú)關(guān)，整個(gè)病程中皮質(zhì)脊髓束的損害較后索損害早且明顯，緩慢進(jìn)展，目前對(duì)之知之甚少,鑒別診斷,與累及脊髓病鑒別：脊髓癆：表現(xiàn)后索幾后根受損癥狀，深感覺(jué)障礙，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，腱反射減弱或消失，肌張力明顯降低，閃電樣痛，但無(wú)錐體束征，CSF蛋白正常或輕度升高，90%病人CSF-IgG增高及梅毒血清學(xué)陽(yáng)性,鑒別診斷,與周?chē)窠?jīng)病鑒別：周?chē)窠?jīng)?。嚎深?lèi)似脊髓亞急性聯(lián)合變

18、性中的周?chē)窠?jīng)損害，但無(wú)病理征，亦無(wú)后索及側(cè)索的損害表現(xiàn)，無(wú)貧血及維生素B12缺乏的證據(jù)。,鑒別診斷,病因治療藥物治療其他治療,治療,病因治療：戒酒糾正營(yíng)養(yǎng)不良、改善膳食結(jié)構(gòu)治療相關(guān)胃腸道疾病,治療,治療,藥物治療：確診或擬診本病應(yīng)立即予大劑量維生素B12維生素B12 500-1000ug1次/d, im 2周維生素B12 500-1000ug1次/周，im 4周維生素B12 500-1000ug2次/月，im維生素