腦血管疾病患者護(hù)理

1、第四節(jié) 腦血管疾病病人護(hù)理,cerebrovascular disease nursing（ CVD ）,,概述,腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)致殘率高：75%死亡率高： 100萬(wàn) /年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān),,腦血管疾病的分類,按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì),出血性,缺血性,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,,,,,TIA,腦梗死,,,,腦血栓

2、形成,腦栓塞,,,,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦血液供應(yīng),,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦底動(dòng)脈環(huán),,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),頸內(nèi)動(dòng)脈：,椎－基底動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動(dòng)脈,小腦后下動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈,,腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、

3、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等,不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素,,腦血管病三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防,,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack,TIA,,TIA概述,概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，4小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬(wàn)。

4、,,TIA病因和發(fā)病機(jī)制,腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動(dòng)力學(xué)因素微栓子學(xué)說血液成分改變,,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征 ? 發(fā)作性 ? 短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解； ? 可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損 ? 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū) ? 年齡多在50歲以上,,TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢

5、無(wú)力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語(yǔ),椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥,,護(hù)理診斷及措施,有受傷的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥：腦卒中2．飲食指導(dǎo)： 給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食3．用藥指導(dǎo)： 在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向

6、，及時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，一旦出現(xiàn)情況及時(shí)給予相應(yīng)的處理。 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，,,治 療,病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶 抗凝藥物：肝素 鈣通道阻滯劑： 血管擴(kuò)張劑 外科治療,,,疾病知識(shí)指導(dǎo)： 積極治療原發(fā)病 釋疾病知識(shí)，幫助病人消除的恐懼心理。 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。 戒煙少飲

7、酒，定期門診復(fù)查。 應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。,腦 梗 死,cerebral infarction,CI,,概述,是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占70~80%。臨床最常見的類型： 腦血栓形成 腦栓塞,,概 念,腦血栓形成：指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或

8、閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,,腦栓塞,指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來源：心源性、非心源性、來源不明,,病 因 腦血栓,腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引

9、起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等,,病 因 腦栓塞,心源性栓子 最常見病因主要來自心內(nèi)膜后心瓣膜，常見于心房顫動(dòng)、心瓣膜病、心肌梗死等。非心源性栓子 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落的血栓栓塞。,發(fā)病機(jī)制 腦血栓形成,血栓形成機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,

10、,,發(fā)病機(jī)制 腦栓塞,多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。,,發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn) 腦血栓形成,先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈、吱端麻木、無(wú)力等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙

11、及生命體征的改變,,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶同側(cè)Horner征對(duì)側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等,,臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難 交叉性癱瘓等。 嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓麻痹、四肢癱瘓、死亡,,臨床表現(xiàn) 腦栓塞,發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的 無(wú)前驅(qū)癥狀多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情

12、可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇、偏癱、失語(yǔ)和不同程度的意識(shí)障礙原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血液檢測(cè)腦栓塞者常規(guī)檢查心電圖腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描： 在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,主要護(hù)理診斷,軀體活動(dòng)障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 吞咽障礙：與意識(shí)障礙

13、或延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙: 與語(yǔ)言中樞受損有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn):　 與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān),,護(hù)理措施,一般護(hù)理：安全護(hù)理、防止窒息、防止跌傷、防止?fàn)C傷防止腦部血流量減少 急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或

14、過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理,,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼。心理護(hù)理 關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴 增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心,,治療要點(diǎn) 腦血管形成,一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

15、酶 肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右， 用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用， 隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖—使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等4.溶栓—促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性,,治療要點(diǎn),一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無(wú)意識(shí)障礙

16、 CT排除出血且無(wú)低密度病灶 血壓低于200/120mmHg 近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等 用法：50-150萬(wàn)單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相,,治療要點(diǎn),二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完三、保護(hù)

17、腦組織1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等4.亞低溫,,治療要點(diǎn),四、控制血壓：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞，降壓不易過快過低。,,治療要點(diǎn),五、控制血糖，將血糖控制在8.3mmol/l一下，只能應(yīng)用胰島素治療。六、外科或介入治療七、高壓氧艙治療八、防

18、止并發(fā)癥,,治療及預(yù)防 腦栓塞,治療：心源性栓子，采用強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，使栓子行進(jìn)到血管遠(yuǎn)端，以減小缺血范圍。感染性栓子 足量抗生素治療 禁止溶栓治療脂肪栓子 可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、碳酸氫鈉溶液?？諝馑ㄗ?取頭低、左側(cè)臥位，行高壓氧艙治療。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。,,治療要點(diǎn),恢復(fù)期治療目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,,保健指導(dǎo),告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病 生活有規(guī)律

19、，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，促進(jìn)心血管功能，改善腦血液循環(huán) 老年人防體位性低血壓致腦血栓形成 病人及家屬學(xué)會(huì)康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法 定期到醫(yī)院復(fù)查,,腦 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,,概 述,是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為81/10萬(wàn)，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫

20、顱內(nèi)壓增高 腦疝形成,,病 因,高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等,,高血壓,腦微動(dòng)脈瘤,腦小動(dòng)脈痙攣,破裂、出血,遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,,,,,,易出血因素,腦動(dòng)脈管壁薄弱,大腦中動(dòng)脈分支呈直角,易形成微動(dòng)脈瘤,,,,,,發(fā)病機(jī)制,,,,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐

21、、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,,臨床表現(xiàn),殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ),,臨床表現(xiàn),丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功

22、能衰竭而死亡。,,臨床表現(xiàn),,腦干出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,,臨床表現(xiàn),小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無(wú)肢體癱瘓。大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,,臨床表現(xiàn),腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。 ? 輕型：頭痛，

23、嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有

24、否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,,,主要護(hù)理診斷,疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性意識(shí)障礙　 與腦出血有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血,,護(hù)理措施,避免顱內(nèi)壓升高 1絕對(duì)臥床休息4～6周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側(cè)臥位、頸

25、部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便,,護(hù)理措施,飲食　急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日不超過1500～2000ml,,護(hù)理措施,腦疝觀察：,腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩

26、側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則,急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素,,治療,急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促

27、進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),,治療,1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 .根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等2.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg 可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低3、止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥,,

28、,5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過30ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過30ml；⑤阻塞性腦積水,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲,,,臨床特點(diǎn),突然

29、發(fā)病,劇烈頭痛呈脹痛或爆裂痛 持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重 最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽(yáng)性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙,,輔助檢查,CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部 位、大小，

30、決定能否手術(shù)腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性,,護(hù)理診斷,1、頭痛2、潛在并發(fā)癥 再出血3、自理缺陷 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、恐懼,,1、活動(dòng)與休息絕對(duì)臥床4-6周、抬高床頭10-20度勤翻身避免肺不張和深靜脈血栓形成。根據(jù)病情循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)。2、飲食護(hù)理 高纖維素、高能量飲食，保持尿便通暢，意識(shí)障礙者給予鼻飼補(bǔ)充能量。,治療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因

31、和防止復(fù)發(fā)1.鎮(zhèn)靜止痛治療2、脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。3、止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等4.控制血壓：鈣拮抗劑，可降血壓也可防止血管痙攣。尼莫地平等5.手術(shù),,腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無(wú)

32、 常有3.起病狀態(tài) 活動(dòng)中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速 急(分、時(shí)) 較緩(時(shí)、日)5.血壓 明顯增高 正常或增高6.全腦癥狀 明顯 多無(wú)7.意識(shí)障礙 較重 較輕或無(wú)8.頸強(qiáng)直 可有