羅馬標(biāo)準(zhǔn)變化

1、功能性胃腸病的羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)簡介,,神經(jīng)胃腸病學(xué)的研究進(jìn)展使我們對(duì)于 FGIDs 的認(rèn)識(shí)發(fā)生觀念上的突破――― FGIDs現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨(dú)立的臨床疾病,Drossman DA. Gastroenterology 2006.130:1377,FGIDs的相關(guān)病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變,最初的觀念 羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn) 羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn),功能異常無器質(zhì)性,動(dòng)力異常ENS,動(dòng)力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥、免疫功能CNS－EN

2、S調(diào)節(jié),,,,羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,FGIDs發(fā)病機(jī)制,心理社會(huì)因素,內(nèi)臟感覺異常,,,,腸道順應(yīng)性異常,脊髓信息處理異常,炎癥,其他因素,腸道動(dòng)力異常,胸痛、腹痛、消化不良、排便習(xí)慣改變,心理因素、身心應(yīng)激與FGIDs發(fā)病機(jī)制,胃腸神經(jīng)免疫系統(tǒng)肥大細(xì)胞,精神心理因素身心應(yīng)激,胃腸敏感性↑,C N S,E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HT,,,,,,,,,,,FGIDs,功能性胃腸?。‵GIDs）的重大事件

3、第一個(gè)事件：30年前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變—從300年來的 單一疾病模式轉(zhuǎn)為生物-心理-醫(yī)學(xué)模式。第二個(gè)事件：在過去20年檢查手段顯著增加，能夠定量 分析FGIDs。第三個(gè)事件：在過去10年開發(fā)并應(yīng)用新的藥物治療FGIDs。羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)在疾病分類和傳播新知識(shí)方面起著重要作用,,IBS診斷,1#FGID分類1990,1994Rome 1書,1992-1995Rome 1,1999R

4、ome IIGut增刊,2000Rome II書,2006RomeIII,功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)演變,2016Rome Ⅳ,FGIDs 羅馬Ⅲ分類,ROME Ⅲ 2006 DDW,羅馬Ⅲ 2006 成人 6類,F.功能性肛門直腸病 （7）,F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙,E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙,C1.腸易激

5、綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病,E.膽囊和SO功能障礙（3）,B1.功能性消化不良-餐后不適、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥 非特異性 B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征,A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥,B.功能性胃十二指腸病 （8）,D.功能性腹痛綜合征（1）,C.功能性腸病 （5）,A.

6、功能性食管?。?）,,,,,,,,,,,,,,,,,,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,目前人們對(duì)功能性胃腸病(FGIDs)的認(rèn)識(shí)由單一的胃腸動(dòng)力異常轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學(xué)和腦-腸互動(dòng)等多方面的異?！，F(xiàn)在許多人仍認(rèn)為FGIDs是診斷不太確鑿的疾病，患者會(huì)因?yàn)橛羞@些癥狀而倍感羞恥。為消除這種偏見，在即將出版的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動(dòng)異常(disorders of gut-brain interaction)。新的定義強(qiáng)調(diào)其癥

7、狀產(chǎn)生與動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)處理功能異常有關(guān)。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,基于此觀點(diǎn)，在羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，刪去了每章標(biāo)題疾病中“功能性”一詞。一些疾病不再冠以“功能性”一詞，或修改為更體現(xiàn)疾病發(fā)病機(jī)制和該新觀點(diǎn)的疾病名：用“中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征(CAPS)”代替羅馬Ⅲ中的“功能性腹痛綜合征”修改為用“食管疾病”代替羅馬Ⅲ中的“功能性食管疾病”用“大便失禁”代替羅馬Ⅲ中的

8、“功能性大便失禁”,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,在食管疾病中增加了反流高敏感(reflux hypersensitivity)這一疾病，用于診斷一些患者的酸反流屬于正常范圍，但他們對(duì)生理性反流很敏感，因此出現(xiàn)燒心癥狀，以與功能性燒心甚或非糜爛性反流病(NERD)相鑒別?！?羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,強(qiáng)調(diào)將IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹/膨脹不再作為特定的疾病來看待，其有著與病理生理機(jī)制特征相聯(lián)系的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目

9、、頻度和嚴(yán)重度有差異，如便秘型IBS(IBS-C)和功能性便秘的診斷可能因腹痛程度的變化而轉(zhuǎn)換，IBS的亞型也可能隨著糞便性狀發(fā)生變化而改變?！?羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,在胃十二指腸疾病中增加了大麻素嘔吐綜合征(cannabinoid hyperemesis syndrome，CHS)，在中樞介導(dǎo)的胃腸道疼痛病(羅馬Ⅲ的功能性腹痛綜合征)中增加了麻醉劑腸道綜合征(narcotic bowel syndrome)/阿片引起的胃腸道高敏感(o

10、pioid-induced gastrointestinal hyperalgesia)，在腸道疾病中增加了阿片引起的便秘(OIC)。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化,在IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，羅馬Ⅳ刪去了腹部不適這一癥狀，將診斷的癥狀閾值調(diào)整為“ 近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少1日/周”，將“腹痛/腹部不適在排便后改善”修改為“腹痛和排便相關(guān)”;在分型標(biāo)準(zhǔn)中，將主導(dǎo)型糞便的判斷調(diào)整為按“有不正常排便(至少1次)的天數(shù)中的糞便性狀計(jì)算”。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的

11、變化舉例--成人便秘（一）基礎(chǔ)篇,便秘型 IBS（IBS-C）和功能性便秘（FC）均為功能性疾病，即無法通過常規(guī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)、代謝、神經(jīng)方面的異常。 二者的主要區(qū)別是 IBS-C 存在腹痛癥狀，并可隨排便緩解，而 FC 無此癥狀，但并非絕對(duì)。病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同：IBS 常為結(jié)腸高敏感，F(xiàn)C 常為直腸低敏感。 基于二者相似之處較多，羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)將二者合并討論。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例-

12、-成人便秘（二）診斷篇,FC 根據(jù)病理生理機(jī)制不同可分為三類：功能性排便障礙、結(jié)腸慢傳輸（SCT）、結(jié)腸正常傳輸（NCT）。 球囊排出試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間等檢查技術(shù)有助于排便異常的診斷分型。 區(qū)分功能性便秘不同類型的臨床意義在于其治療方案不盡相同。生物反饋治療對(duì)排便功能異常及結(jié)腸慢傳輸?shù)男Ч^好。對(duì)非排便障礙者，結(jié)腸傳輸時(shí)間延長有助于選擇更少侵入性的治療方法，SCT 者對(duì)纖維素、通便藥反應(yīng)差，而骶神經(jīng)根調(diào)

13、節(jié)以及次全結(jié)腸切除術(shù)、回結(jié)腸吻合可獲良效。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例--成人便秘（二）診斷篇,癥狀相關(guān)的病史采集、細(xì)致的查體有助于排除腸內(nèi)腸外器質(zhì)性疾病。如有報(bào)警癥狀需安排相關(guān)檢查。血細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于判斷有無貧血、感染。其他檢查，如電解質(zhì)、甲狀腺激素、鈣、生化等，既無診斷價(jià)值，費(fèi)用效益性差，因此除非可疑異常不進(jìn)行上述檢查。腹平片、鋇灌腸的作用有待驗(yàn)證，也沒有證據(jù)表明結(jié)腸鏡在便秘臨床診斷方面的價(jià)值，因此，指南均不推薦上述檢查。 如有報(bào)

14、警癥狀，結(jié)腸鏡檢查最為必要。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例--成人便秘（三）治療篇,1.強(qiáng)調(diào)治療依從性：患者的依從性是各種專業(yè)治療的基礎(chǔ)。不僅是指藥物，而且包括飲食及生活方式的改變。建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系至關(guān)重要。此外，護(hù)士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,2. 有氧運(yùn)動(dòng)：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善便秘，提高全結(jié)腸、直腸傳輸時(shí)間，也可改善腹脹。有報(bào)道在 IBS 中改善癥狀與大便性狀，還能改善引起 IB

15、S 的焦慮、抑郁。中度規(guī)律的運(yùn)動(dòng)無臨床限制，但最佳強(qiáng)度及維持時(shí)間仍需設(shè)計(jì)。對(duì) FC 及 IBS-C 患者推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,3.液體攝入：多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒有臨床試驗(yàn)表明單獨(dú)飲水可以改善便秘。由于缺乏證據(jù)，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,4.膳食纖維：多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為 25 g～30 g/日。然而該

16、方法在改善便秘同時(shí)并不能改善 IBS 腹痛腹脹癥狀，甚至?xí)又?。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴(yán)重便秘或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著減慢者，高纖維膳食不但無效還會(huì)加重腹痛、腹脹癥狀。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,5. 飲食療法：將近 2/3 的 IBS 患者認(rèn)為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā)。麥膠及乳糖是研究較多的成份，它們雖與便秘?zé)o關(guān)，但與 IBS 的腹痛腹脹癥狀有關(guān)。由食物吸收不良

17、理論外推，現(xiàn)有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、雙糖、單糖及發(fā)酵多元醇飲食（FODMAP 飲食），但其效果的研究結(jié)果不一致。該飲食也有引起營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,6. 纖維素添加劑：是一類復(fù)雜的不消化的碳水化合物，到達(dá)結(jié)腸時(shí)不分解形成糞塊，部分可被微生物分解產(chǎn)氣?？杉涌旖Y(jié)腸傳輸，改善 pH 值及微生態(tài)、通透性及炎癥。對(duì)其效果，目前的薈萃分析很難得出一致結(jié)論。一般認(rèn)為可改善便秘（尤其是可溶性纖維）。主要風(fēng)險(xiǎn)是

18、引起腹脹，在臥床或嚴(yán)重腸功能障礙者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，因有嵌頓梗阻的可能,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,7. 滲透性通便藥：多數(shù)研究表明該類藥物可改善便秘及便質(zhì)，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖，故后者不推薦用于 IBS-C 患者。目前是治療 FC 的一線用藥，但對(duì) IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因

19、此是首選藥物。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,8. 刺激性通便藥：包括二苯甲烷類（酚肽、比沙可）及蒽醌類（番瀉葉、蘆薈），通過促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效。對(duì)照研究證實(shí)在改善便秘方面有效。副作用較常見，老年人、心衰、使用利尿劑及激素者慎用。對(duì)腹痛、腹脹癥狀無改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于滲透性通便藥。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,9.益生菌：根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)綜述，益生菌在改善 IBS 相關(guān)癥狀方面作用尚

20、不肯定，對(duì) FC 的研究更不足。該類藥物雖然無明顯副作用及使用限制，由于缺乏有效的依據(jù)，目前無法推薦其在 IBS-C 及 FC 中的使用,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,10. 抗生素：利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收，專用于腸道殺菌。根據(jù)相關(guān)研究，利福昔明可減輕無便秘的 IBS 患者腹痛、腹脹、腸脹氣等癥狀。有一項(xiàng)研究提示其有潛在的治療 IBS-C 價(jià)值。對(duì) FC 的作用尚無研究。與安慰劑相比無更嚴(yán)重副作用。目前資料尚不足以支

21、持利福昔明用于 FC 及 IBS-C，但可能會(huì)減輕腹痛腹脹癥狀。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,11. 解痙劑：由于平滑肌收縮與 IBS 癥狀有關(guān)（腹痛），因此解痙劑被經(jīng)驗(yàn)性用于 IBS。共分 3 類：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松馳劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善 IBS 癥狀方面優(yōu)于安慰劑，對(duì)便秘?zé)o效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發(fā)生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年

22、人應(yīng)慎用。孕婦及哺乳期不推薦使用。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,12. 普盧卡必利：系高選擇性 5-HT4受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及分泌。臨床試驗(yàn)及相關(guān)系統(tǒng)綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質(zhì)量。對(duì)老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動(dòng)力疾病中有潛在價(jià)值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無效的 FC，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時(shí)建議使用半量。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的

23、變化（三）治療篇,13. 肛門直腸生物反饋治療（BFB）：BFB 是一種對(duì)不協(xié)同性排便患者的再訓(xùn)練方法。對(duì)患者肛門、直腸生理運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，再將結(jié)果反饋給患者，訓(xùn)練其正確的方式。有研究比較 BFB 與假 BFB、標(biāo)準(zhǔn)療法、通便藥與安定的療效，發(fā)現(xiàn)在改善便秘方面 BFB 不同程度優(yōu)于以上方法。有一項(xiàng)研究表明 BFB 對(duì)腹痛效果優(yōu)于通便藥，沒有 BFB 對(duì)腹脹療效的研究。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,14. 抗抑郁藥：按照作用機(jī)制分

24、 3 類。（1）三環(huán)類（TACs）：如：阿米替林。調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺。具有改善 IBS 患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用，不能用于 IBS-C 及 FC 的治療。心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾患及肝功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內(nèi)臟敏感性，增加舒適感。耐受性好，副作用一般較輕。（3）5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNR

25、Is）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滯 5-羥色胺及去甲腎上腺素受體，改善痛覺。推薦使用 SSRIs，避免 TACs。但其使用應(yīng)安排在其他療法無效時(shí)，以及合并心理異常需要藥物干預(yù)者。如果有效，療程應(yīng)持續(xù) 6 個(gè)月以上?，F(xiàn)有資料不足以推薦 FC 患者使用該類藥物。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,15. 心理治療：一些研究表明 IBS 患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關(guān)聯(lián)性。心理治療可能降低壓力，改善內(nèi)臟感受閾，從而改善腹痛及內(nèi)臟習(xí)慣。

26、對(duì) FC 無效。其中認(rèn)知-行為療法、催眠療法、面談-電話多組分等方法被證明有效。沒有副作用的報(bào)道。主要缺陷是需要患者配合、費(fèi)用較昂貴。,羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)的變化（三）治療篇,16. 針灸療法：其理論基礎(chǔ)是身體上存在許多「穴位」，與內(nèi)臟器官及機(jī)體組織結(jié)構(gòu)相關(guān)。通過細(xì)針以恰當(dāng)方式刺激穴位，可改善腹痛、腹瀉、便秘癥狀。一項(xiàng)薈萃分析納入 17 個(gè)盲法對(duì)照試驗(yàn)，觀察針灸對(duì) IBS 患者改善癥狀及提高生活質(zhì)量的作用。結(jié)果不支持針灸療效。迄今無針灸對(duì)