眼科學(xué)——角膜病

1、角膜病,角 膜 病,一角膜組織結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn),上皮層（復(fù)層鱗狀上皮）----可再生。與結(jié)膜上皮相延續(xù)。 前彈力層----抵御細(xì)菌。基質(zhì)層（有序排列的纖維細(xì)胞）----無(wú)再生能力。后彈力層----可再生，抵抗機(jī)械力。內(nèi)皮細(xì)胞層----無(wú)再生，可移行。構(gòu)成房水屏障。,二，解剖及生理,透明， 無(wú)血管，神經(jīng)末稍豐富，相對(duì)免疫赦免器官。移植成功率高。較大的屈光作用，總屈光力為43.25D，占整個(gè)眼球屈光力的（58.60D）3/4。矯正潛

2、力大。角膜橫徑：11.5→12mm，垂直徑：10.5→11mm。中央厚0.5mm，角膜緣厚約1mm。角膜營(yíng)養(yǎng)來(lái)自角膜緣血管網(wǎng)和房水中的葡萄糖。氧約80%來(lái)自空氣。表面有淚膜滋潤(rùn)。,角膜炎總論,定義：角膜的防御能力減弱，外界或內(nèi)源性治病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。病因：上皮損害＋微生物感染。1.感染源性；2.內(nèi)源性；3.局部蔓延。病理：

3、 角膜浸潤(rùn) ---潰瘍（后彈力層膨出、角膜穿孔 角膜瘺、 眼內(nèi)炎、眼球萎縮 ）--- 炎癥消退期--- 愈合期（ 愈合留

4、云薄翳、斑翳或白斑、粘連性白斑、角膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼）,角 膜 浸 潤(rùn),后 彈 力 層 膨 出,角 膜 穿 孔,角膜云翳,角 膜 斑 翳,角 膜 白 斑,眼內(nèi)炎圖片,角 膜 新 生 血 管,眼 球 萎 縮 圖 片,*1.臨床診斷：臨床表現(xiàn)：疼痛，畏光，流淚（刺激癥狀）+睫狀充血或混合型充血+角膜浸潤(rùn)或潰瘍形態(tài)特征。強(qiáng)調(diào)病因診斷！---感染或非感染性。詢(xún)問(wèn)病史：有無(wú)外傷史，全身疾病，局部

5、炎癥。*2.實(shí)驗(yàn)室診斷：病變部位微生物檢查并作藥敏試驗(yàn)。 今年來(lái)角膜共焦顯微鏡對(duì)感染性角膜炎---棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有較高早期診斷價(jià)值，還可以在治療過(guò)程中多次使用以判斷治療是否有效。懷疑免疫性角膜炎需要進(jìn)行相應(yīng)的免疫性檢查。,診 斷,治療原則：控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合及減輕疤痕形成。方法：1.細(xì)菌性角膜炎：敏感的抗菌藥物治療。早期----一種或多種廣譜抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)室明確病原菌----敏感的抗生

6、素治療。 2.真菌性角膜炎：抗真菌藥物。缺乏高效、低毒、廣譜的理想藥物，明確多采用聯(lián)合用藥以提高理想。 3.單純皰疹病毒性角膜炎：原發(fā)復(fù)發(fā)，目前也無(wú)特效藥。注意：1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：細(xì)菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用！單純皰疹病毒性角膜炎只能用于非潰瘍性角膜基質(zhì)炎。 2.并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。

7、 3.潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。 4.前房積膿過(guò)多，予前房沖洗灌藥。 5.恢復(fù)期抑制疤痕形成，角膜移植。,治 療,角膜移植圖(penetrating keratoplasty),細(xì) 菌 性 角 膜 炎,定義：細(xì)菌感染引起的角膜炎癥，導(dǎo)致角膜上皮缺損和角膜基質(zhì)壞死，又稱(chēng)“細(xì)菌性角膜潰瘍”。病源學(xué):葡萄球菌

8、（最常見(jiàn)）、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、和大腸桿菌。 局部因素：角膜外傷、剔除角膜異物、角膜接觸鏡、慢性淚囊炎、干眼、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素滴眼液。 全身因素：年老衰弱、維生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。,臨 床 表 現(xiàn),刺激癥狀+睫狀充血/混合性充血+角膜病變（角膜上皮潰瘍，潰瘍下面邊界模糊、致密的浸潤(rùn)病灶，周?chē)M織水腫----浸潤(rùn)病灶迅速擴(kuò)大，形成潰瘍，潰瘍表面及結(jié)膜囊有膿性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房積膿）。

9、,幾種球菌至角膜潰瘍病灶特點(diǎn),革蘭氏陽(yáng)性球菌：發(fā)生于已受損角膜。圓形或橢圓形局灶性膿腫，周?chē)谢野咨?rùn)區(qū)，邊界清晰，嚴(yán)重---角膜基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎：常見(jiàn)于外傷/慢性淚囊炎。中央基質(zhì)深部橢圓形潰瘍，帶葡行性邊緣，其后彈力膜有放射狀皺褶，常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，也可至角膜穿孔。革蘭氏陰性球菌：表現(xiàn)為迅速發(fā)展的角膜液化壞死。綠膿桿菌-----角膜異物術(shù)后、角膜接觸鏡引起，角膜浸潤(rùn)擴(kuò)展迅速，基質(zhì)廣泛液化壞死，

10、表面有大量粘稠的膿性/粘液膿性分泌物，略帶黃綠色，潰瘍周?chē)|(zhì)可見(jiàn)灰白色或灰白色浸潤(rùn)環(huán)，伴大量前房積膿，嚴(yán)重---穿孔、內(nèi)容物脫出、全眼球炎。,診 斷,1.臨床表現(xiàn)+體征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：浸潤(rùn)病灶刮取病變組織，圖片染色查找細(xì)菌------藥敏試驗(yàn)，為篩選敏感抗生素提供依據(jù)。,治 療,對(duì)角膜損害迅速，對(duì)疑是細(xì)菌性角膜炎應(yīng)立即給予積極治療。開(kāi)始（廣譜抗生素：一種/兩種/多種）---細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（敏感抗

11、生素）。革蘭氏陰性球菌：首選頭孢菌素--頭孢唑林。革蘭氏陰性球菌：氨基糖甙類(lèi)---妥布霉素/慶大霉素。多種細(xì)菌或革蘭氏染色不明確：開(kāi)始予頭孢菌素+氨基糖甙類(lèi)。氟喹諾酮類(lèi)+頭孢菌素是治療細(xì)菌性角膜炎合理選擇。鏈球菌、鏈球菌性角膜炎：首選青霉素。最有效治療途徑：局部用藥。藥水、眼膏、凝膠劑。急性期：強(qiáng)化的局部抗生素給藥模式（高濃度的抗生素眼藥水頻繁滴眼15~30m/次，24~36h后30m/次）。眼藥水可沖走眼病細(xì)菌、有害毒素和酶；眼膏

12、、凝膠劑增加藥物在眼表停留時(shí)間，保留眼表濕潤(rùn)，保證用藥持續(xù)性，特別適合兒童。全身用藥：一般不需。局部+全身用藥----角膜潰瘍穿孔、角膜炎向眼內(nèi)/全身播散，鞏膜化膿、角膜/鞏膜穿通傷后并發(fā)角膜感染。并發(fā)虹睫炎：減輕炎性滲出，采用熱敷，散瞳等方法。潰瘍面處理：搔刮，燒灼，結(jié)膜瓣覆蓋或角膜移植。預(yù)防角膜穿孔，降眼壓，加壓包扎。 角膜移植------潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出。,單純庖疹病毒性角膜炎,定義：?jiǎn)伟挷《疽鸬慕悄じ腥?，?jiǎn)稱(chēng)“單

13、皰角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作，多次發(fā)作使角膜混濁逐次加重，最終可導(dǎo)致失明。病原學(xué)：?jiǎn)渭冣艺畈《荆℉SV）。多數(shù)是HSV-1型。,臨 床 表 現(xiàn),原發(fā)性單純庖疹病毒感染：常見(jiàn)于幼兒，在口唇部，眼部不受累。主要表現(xiàn)角膜上皮病變，臨床表現(xiàn)不典型，只有10%患兒發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。復(fù)發(fā)性單純皰疹性病毒感染：有典型臨床表現(xiàn)。（1）上皮型角膜炎：占2/3.針尖樣小皰----點(diǎn)狀----樹(shù)枝狀----地圖狀

14、。角膜知覺(jué)減退是其特征。多數(shù)經(jīng)治療1~2周愈合，基質(zhì)淺層浸潤(rùn)數(shù)周至數(shù)月吸收---角膜斑翳，對(duì)視力影響小。（2）營(yíng)養(yǎng)性角膜病變：基底膜損傷、淚膜不穩(wěn)定、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。圓形或橢圓形，可位于角膜上皮/基質(zhì)淺層/深層，位于瞼裂區(qū)，浸潤(rùn)輕微，邊緣呈灰色增厚。（3）基質(zhì)型角膜炎：免疫性和壞死性?xún)煞N。1)。免疫性基質(zhì)型角膜炎:盤(pán)狀角膜炎。2）壞死性基質(zhì)型角膜炎。（4）角膜內(nèi)皮炎：盤(pán)狀（最常見(jiàn)）、彌漫性和線(xiàn)狀。,診 斷,病史+角膜

15、樹(shù)枝狀、地圖狀潰瘍病灶/盤(pán)狀角膜基質(zhì)炎等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查。,治 療,抑制病毒在角膜內(nèi)復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害。上皮型：抗病毒；基質(zhì)型角膜炎：抗病毒+抗炎；內(nèi)皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能。1.藥物治療：眼藥水、眼膏。對(duì)病情嚴(yán)重，多次復(fù)發(fā)或角膜移植術(shù)后患者，需口服抗病毒藥物，時(shí)間不少于2W;盤(pán)狀角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎---擴(kuò)瞳。2.手術(shù)治療：穿孔---穿透性角膜移植。術(shù)后：局部激素+全

16、身抗病毒治療預(yù)防復(fù)發(fā)。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：2年內(nèi)。口服阿昔洛韋400mg 2次/日，1年，可降低復(fù)發(fā)率。,真菌性角膜炎,定義：由治病真菌引起的感染性角膜炎癥。病原學(xué)：曲霉菌屬（煙曲霉素）、鐮孢菌屬、彎孢菌屬、和念珠菌屬4大類(lèi)。注意：前三類(lèi)屬絲狀真菌，多見(jiàn)于農(nóng)業(yè)或戶(hù)外工作人員，其工作及生活環(huán)境潮濕，外傷是最主要誘因，其它誘因（長(zhǎng)期使用激素/抗生素造成眼表免疫環(huán)境改變/菌群失調(diào)，過(guò)敏性結(jié)膜炎、佩戴隱形眼鏡、角膜移植或屈光手術(shù)等）念珠菌屬酵母

17、菌，多繼發(fā)于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),多有植物性（樹(shù)枝、甘蔗葉、稻草角膜外傷史）或長(zhǎng)期使用抗生素和激素病史。起病緩慢，亞急性經(jīng)過(guò)。癥狀：刺激癥狀輕，伴視力障礙。體征：角膜浸潤(rùn)病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀(guān)，潰瘍周?chē)谢|(zhì)溶解形成的淺溝或抗原抗體形成的免疫環(huán)。有時(shí)角膜感染病灶旁可見(jiàn)“偽足”或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)灶。角膜后斑塊樣沉著物。前房積膿呈灰白色、粘稠或糊狀。,,真菌性角膜炎,真

18、 菌 性 角 膜 炎,真 菌 性 角 膜 炎 免 疫 環(huán),真菌性角膜炎角膜后斑塊樣沉著物,真菌性角膜炎前房積膿,真菌性角膜炎前房積膿,,真菌性角膜炎診斷與治療,外傷病史+角膜病灶-----初步診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲----確診。治療：局部使用抗真菌藥物。包括多烯類(lèi)或嘧啶類(lèi)。一線(xiàn)藥：0.15%兩性霉素B和5%那他霉素眼藥水。注意：聯(lián)合使用抗真菌藥物有協(xié)同作用，可以減少單一用藥的藥物用量，降低毒副作用。較為肯定的聯(lián)合用藥方案：

19、氟胞嘧啶+兩性霉素B或。氟康唑，利福平+兩性霉素B。后期并發(fā)癥處理。,棘 阿 米 巴 性 角 膜 炎,病因?qū)W：棘阿米巴原蟲(chóng)感染引起。臨床表現(xiàn)：85%與角膜接觸鏡有關(guān)。單眼發(fā)病，刺激癥狀明顯，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。診斷：角膜病灶找到棘阿米巴原蟲(chóng)/角膜刮片培養(yǎng)成棘阿米巴原蟲(chóng)。治療：早期---病灶區(qū)角膜上皮刮除。藥物：氨基糖甙類(lèi)、聚雙胍類(lèi)、雙咪/聯(lián)咪類(lèi)和咪唑類(lèi)。,非 感 染 性 角 膜 炎,角膜基質(zhì)炎神經(jīng)麻痹性角膜炎:三叉神經(jīng)受損，角膜知覺(jué)減退

20、，造成上皮脫落，用眼液，角膜接觸鏡，包眼治療。暴露性角膜炎絲狀角膜炎免疫性角膜炎淺層點(diǎn)狀角膜炎,,,角膜基質(zhì)炎圖,角膜炎各論,細(xì)菌性角膜炎與真菌性角膜炎鑒別 細(xì)菌性 真菌性 起病 急，發(fā)展快 慢，病程長(zhǎng) 誘因 外傷 植物外傷

21、 癥狀 重 輕 分泌物 黃，量多 無(wú) 潰瘍 類(lèi)圓形，有匐行 不規(guī)則形，有 潰瘍 邊，表面粘性物 衛(wèi)星灶，反應(yīng)環(huán) 潰瘍 早期穿孔。 表面干燥。 積膿

22、 有，多形成液平 有，濃稠無(wú)液平 刮片 G+或G-細(xì)菌 真菌絲,,細(xì)菌性 真菌性 治療 常用抗生素治療 抗真菌藥治療 慶大霉素，萬(wàn)古 二性霉素，克霉唑 霉素，妥布霉素 酮康唑，那他霉素 綠膿桿菌首選多 氟康唑，伊曲康唑 粘菌素B。根據(jù)

23、 根據(jù)藥敏用藥。 藥敏用藥。,角膜營(yíng)養(yǎng)不良與變性,角膜軟化癥：VITA缺乏。早期夜盲。全身皮膚及上皮組織干燥。迅速補(bǔ)充VITA及VITB糾正水電解質(zhì)失調(diào)。角膜老年環(huán)：角膜周邊基質(zhì)中類(lèi)脂質(zhì)沉著。帶狀角膜變性：累及前彈力層的表淺角膜鈣化變性。因眼表疾病，VITD中毒，高鈣血癥。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。邊緣性角膜變性：男性雙眼發(fā)病。眼上下方灰白混濁，新生血管。,角膜邊緣變性(Terrien mar

24、ginal degeneration),角膜營(yíng)養(yǎng)不良與變性圖,角膜先天異常,圓錐角(keratoconus)：角膜中央進(jìn)行性變薄前突。視力急劇下降，角膜水腫。隱形眼鏡，或角膜移植。大角膜(macrocornea)：橫徑大于12MM。小角模(microcornea)：橫徑小于10MM。,角膜腫瘤(tumor of cornea),角膜皮樣瘤(dermoid tumor of the cornea)：來(lái)自胚胎性皮膚，侵及角膜實(shí)質(zhì)淺層，位

25、于顳下方角膜緣處?？墒中g(shù)切除，并作角膜板層移植。原位癌(carcinoma in site)：多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于角膜結(jié)膜交界處，灰白色半透明。病程長(zhǎng)。愈后良好。角膜鱗狀細(xì)胞癌：角膜緣處，菜花狀，血管豐富，易出血。,角 膜 接 觸 鏡,角膜接觸鏡引起的角膜并發(fā)癥,用于矯正散光，治療多種角膜病。病因：鏡片的質(zhì)量、帶鏡者的健康狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、適應(yīng)癥的選擇、持續(xù)戴鏡時(shí)間、取鏡片和清洗消毒方法等。并發(fā)癥（1）鏡片缺陷、鏡片沉積物

26、（有機(jī) 性、無(wú)機(jī)性和混合性，其中蛋白質(zhì)最常見(jiàn)）； （2）角膜接觸鏡引起的角膜、結(jié)膜異常：中毒性結(jié)膜炎、過(guò)敏反應(yīng)、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜上皮損害、角膜基質(zhì)浸潤(rùn)、角膜內(nèi)皮變化、角膜新生血管、感染性角膜炎。,準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)種類(lèi)及角膜并發(fā)癥,常見(jiàn)屈光性手術(shù)：放射狀角膜切開(kāi)術(shù)(RK)；準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(PRK)；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK);準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK);機(jī)械法準(zhǔn)分

27、子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(Epi- LASIK);前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（SBK）；飛秒激光（Femto- LASIK ）；經(jīng)上皮PRK（Trans-spithelial）；飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)（FLEx）；小切口飛秒激光透鏡切除術(shù)（SMILE）。屈光性手術(shù)合并癥：層間碎屑、角膜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性上皮病變、彌漫性層間角膜炎、感染性角膜炎、進(jìn)行性角膜擴(kuò)張。、角膜瓣下上皮內(nèi)生或植入、角膜瓣移位或丟失、角膜上皮下霧狀混濁（haze）、誘發(fā)角膜營(yíng)