痛風臨床診治及健康指導

1、痛風臨床診治及健康指導,均安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳銀燕,提 綱,高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則健康指導,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,痛風的定義,,持續(xù)、顯著

2、的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 風濕性疾病 晶體相關(guān)性疾病,嘌呤代謝紊亂使

3、 尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄減少 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積

4、 痛風,,,,,痛風的發(fā)病機制,痛風－異質(zhì)性的疾病,痛風性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石,,,,5-磷酸核糖

5、+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,,,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,,尿酸池(1200mg),,,,腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,腎臟排泄尿酸,血尿酸水平升高的

6、原因,排出減少合成增加混合,,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90％,無高尿酸血癥無痛風,◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān),血尿酸水平與痛風發(fā)病率,高尿酸血癥≠痛風,5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥—生化類型

7、 痛風—臨床疾病,◆ 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期,痛風病程分期,痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關(guān)節(jié)炎,痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。

8、,,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療,17,痛風急性發(fā)作誘因,痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘,急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,,痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點,反復發(fā)作逐漸影響多個關(guān)

9、節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點,痛風間歇發(fā)作期,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風石病變期,痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志,痛風性腎病：

10、慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風性腎病,痛風臨床表現(xiàn),輔助檢查,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時也可正常 降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作

11、,輔助檢查,量－增多，外觀－白色 細胞數(shù)－增多 結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,關(guān)節(jié)液檢測,急性期,間歇期,慢性期,X線,早期正常 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,影像學,B超 關(guān)節(jié)B超 腎臟B超,CT雙能量CT,雙能量CT,1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關(guān)節(jié) 5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 6、

12、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥 10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹 11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕 12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準,臨床診斷標準,,綜合性治療,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療

13、建議,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,高尿酸血癥的治療建議：飲食控制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素,2006年

14、歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分,避免應用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,增加尿酸排泄的藥物

15、,包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者,為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液,抑制尿酸合成代表藥物

16、為別嘌呤醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝

17、腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。,治療目標,血尿酸<357umol/l(6mg/dl),心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識,HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。,（1mg/dl=59.45μmol/L）,無癥狀高尿酸血癥合

18、并心血管疾病診治建議流程圖,危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,痛風的治療,遺傳因素——家族易感性 （不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療,,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預 防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病

19、。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風,治療目的,理想血尿酸值為300 umol/L以下,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥

20、（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（2）,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治

21、療---秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg～1mg Bid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更

22、多地使用NSAID 。,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素 對于多關(guān)節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的

23、糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個月—— 6個月,高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,

24、降尿酸藥物應用指征,滿足以上1個條件即可,急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸

25、道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物（1）,57,降尿酸藥物（2）,降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關(guān)節(jié)炎掌握適應征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性,58,安全合理使用降尿酸藥,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,,,,,,,,,,,,,,,治療流程,總結(jié)：強化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率

26、逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療 關(guān)注高尿酸血癥對高危人群進行將尿酸治療，目標：357 umol/L以下；使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿 pH維持于6.5左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風理想血尿酸值為300 umol/L以下,健康指導

27、,生活方式指導：飲食和運動心理指導：向病人講解痛風病情特點，使病人對自己的疾病有一個正確的認識。緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的精神創(chuàng)傷時易誘發(fā)痛風發(fā)作,因此要勞逸結(jié)合,保證睡眠,生活要有規(guī)律,設(shè)法消除各種心理壓力。,痛風的膳食治療原則,按含嘌呤的量將食物分為三類：第一類為含嘌呤高的食物,每100g 食物含嘌呤100～1 000mg。 動物內(nèi)臟: 肝、腎、胰、心及腦等； 肉餡、肉湯(各種肉禽制的濃湯或清湯) ； 魚類:

28、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔； 禽類:鵝、鷓鴣。還有酵母(釀造或烤面包用) 。以上食物在急性與緩解期禁用,,第二類含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90～100mg。肉類: 牛、豬及綿羊肉。菜類: 菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等,在緩解期可用。第三類含微量嘌呤食品,可用食物如牛奶、雞蛋、精白米、面、糖、咖啡、可可?？稍诰徑馄谑秤谩Ｔ诓∏檩p者可適量食用煮過棄湯瘦肉、魚類及禽類。,,急性期:在急性期應嚴格限制含嘌呤

29、高的食物以免外源性嘌呤的過多攝入,可選用第三類含微量嘌呤的食物。以牛奶、雞蛋為膳食中主要的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源和精白米、白面為熱量的主要來源。選含嘌呤低的蔬菜和水果,限制脂肪量。緩解期: 給予正常平衡膳食,以維持理想體重和正常血尿酸水平,由于蛋白質(zhì)攝入能加速痛風患者尿酸的合成,故蛋白質(zhì)每日不宜超過1g/ kg 體重。避免第一類食品,有限量地選用第三類含微量嘌呤食品。緩解期時每周有兩天膳食選用第三類食品,5 天選用第二類含中等量嘌呤的食物。,

30、,維生素、水與鹽:痛風和高尿酸血癥患者在飲食中各種維生素與無機鹽應供應充足,更注意維生素B 及C 的補充,維生素B和C 能促進組織內(nèi)沉著的尿酸鹽溶解。因尿酸易溶解于堿性液中,膳食中多食用堿性食物,使尿液呈堿性反應,促進尿酸的排出。菜肴宜清淡低鹽,因痛風常合并高血壓、心血管病,高鹽飲食可加重前述疾病者的病情,同時也影響尿酸的排出。酒與飲料:酒精易使體內(nèi)乳酸堆積,乳酸對尿酸的排泄有競爭性抑制作用,易導致痛風的發(fā)作。對咖啡、可可、茶不嚴格限