慢支、慢阻肺和肺心病人衛(wèi)版

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第二章 慢性支氣管炎Chronic bronchitis慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease慢性肺源性心臟病Chronic pulmonary heart disease,學習目標,掌握：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心 臟病的相互關系、臨床表現(xiàn)和診斷標準熟悉：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的發(fā)

2、展過程和治療原則了解：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的預防和預后,內容提要,概述病因與發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷和鑒別診斷治療預防及預后,,第一節(jié) 慢性支氣管炎,慢性氣管支氣管炎：簡稱慢支，指氣管和支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥；是一種常累及大中氣道全層（含平滑肌和軟骨）的不可逆性疾?。皇且环N多見于老年人的疾病，也是嚴重危害人民健康和生存質量的疾病,概

3、 述,病因和發(fā)病機制,個人因素呼吸道局部防御和免疫功能減低  自主神經功能失調  外界因素吸煙感染理化因素過敏因素,病 理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀 1.咳嗽 體位變動時咳嗽加重 2.咳痰 大量白色泡沫樣痰 3.喘息 伴有氣道痙攣時可以出現(xiàn) 4.反復發(fā)作體征：可聞干濕啰音，伴有肺氣腫可有肺氣腫征,臨床表現(xiàn),分型單純型：僅有咳嗽咳痰癥狀喘息型：除咳嗽咳痰外，伴有明顯

4、喘息分期急性發(fā)作期：1周內出現(xiàn)多量膿性或黏液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘中一項明顯加重慢性遷延期：咳、痰、喘其中一項癥狀遷延1個月以上者臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續(xù)2個月以上者,實驗室和其他檢查,急性發(fā)作期白細胞總數(shù)增高，嗜中性粒細胞比例增加。喘息型可見嗜酸性粒細胞增加。緩解期多無明顯變化痰培養(yǎng)可見致病菌，常見的是肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等胸部X線檢查早期可無異常

5、，中晚期可出現(xiàn)肺紋理增多、增粗、紊亂肺功能檢查早期可無異常。中晚期表現(xiàn)為第一秒用力肺活量減低、最大呼氣流速-容量曲線在25%～50%肺活量時明顯減低和MVV減少,診 斷,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上；排除可引起上述癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y核、支氣管擴張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質性肺疾病等）可作出診斷如每年發(fā)作不足3個月，有明確的客觀檢查依據也可診斷,鑒別診斷,治 療,急性發(fā)作期和慢性遷延期的治

6、療：抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘及對癥臨床緩解期的治療加強身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預防性藥物治療,治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期,【抗感染】選用廣譜抗菌藥物首選β-內酰胺類次選大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類,用法頭孢噻肟（1.0～2.0g，肌內注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）頭孢哌酮（1.0～2.0g，肌內注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）亞胺培南（1.0～2.0g/d，分2～4次，肌內注射

7、或靜脈滴注）利奈唑胺600mg，每12小時靜注或口服替考拉寧400mg，每日靜注,治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期,【祛痰鎮(zhèn)咳】祛痰為主謹慎鎮(zhèn)咳,用法α-糜蛋白酶：5mg加入蒸餾水20ml霧化吸入，一日3～4次或5mg肌內注射，一日1～2次氨溴索：每次30mg，飯后吞服，一日3次甘草流浸膏：2～5ml口服，一日3次苯丙哌林：20mg口服，一日3次那可?。?5～30mg口服，一日3次苯佐那酯：50～100mg口服，一日

8、3次等,治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期,平喘解除支氣管痙攣首選腎上腺β2受體激動劑；也可使用茶堿類藥物，除擴張氣道外，還可解除呼吸肌疲勞和輕度興奮呼吸肌,用法沙丁胺醇：2～4mg口服，一日2～3次特布他林：2.5～5mg口服，一日2～3次等氨茶堿：0.1～0.2g口服，一日3次或0.25g靜脈注射（注射時間＞10min）或0.25～0.5g緩慢靜脈滴注羥丙茶堿：0.1～0.3g口服，一日2～3次或0.2g/次，肌內注射，亦可0

9、.2g靜脈滴注膽茶堿：0.1～0.2g口服，一日2～3次,治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期,治療——臨床緩解期,加強身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預防性藥物治療,預防和預后,1.改善環(huán)境衛(wèi)生，減少呼 吸道刺激2.做好個人防護，保護呼 吸道3.預防和積極治療上呼吸 道感染,沒有并發(fā)癥的慢支可臨床治愈如經常反復遷延，可進展為慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病而危及患者的生命,,第二節(jié) 慢

10、性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是一種氣流受限不完全可逆的一組疾病,概 述,病因和發(fā)病機制,病因遺傳因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質空氣污染呼吸道感染社會經濟地位,發(fā)病機制 炎性刺激→肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎細胞增多→釋放多種介質（LTB4、1L-8和TNF-α等→破壞肺結構和（或）促進炎癥反應,病因和發(fā)病機制,病 理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)——癥狀,1.慢性咳嗽2.咳痰3

11、.呼吸困難4.喘息和胸悶5.全身癥狀 如體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮等,臨床表現(xiàn)——體征,1.胸廓呈桶狀，呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運動2.低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺3.伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大4.心濁音界縮小，心音遙遠，肺肝界降低5.叩診過清音，呼吸音減低，呼氣延長，可聞干濕啰音,實驗室和其他檢查,肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC％＜70％認定為不完全可逆的氣流受限；一氧化碳彌散量

12、（DLCO）降低；RV/TLC增加痰培養(yǎng)：肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等,實驗室和其他檢查,胸部X線檢查：肺過度充氣；并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，右心增大、肺動脈圓錐膨隆、右下肺動脈增寬等動脈血氣分析：呼吸衰竭時PaO2＜60mmHg或伴PCO2＞50mmHg其他：血紅蛋白及紅細胞增高，紅細胞壓積＞55%可診斷為紅細胞增多癥,診 斷,COPD的診斷應根據臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等資料綜合分析確定臨床表現(xiàn)

13、主要為慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困難；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病相鑒別,COPD嚴重程度分級,COPD分期,急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者；短期內咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,治 療,穩(wěn)定期

14、：教育與管理、藥物治療、康復治療急性加重期：抗感染治療、氧氣治療、對癥治療,治療——穩(wěn)定期,【教育與管理】 1.教育與督促患者戒煙 2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入 3.使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎知識 4.掌握一般和某些特殊的治療方法 5.學會自我控制病情和呼吸鍛煉 6.了解赴醫(yī)院就診的時機,治療——穩(wěn)定期,【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿

15、類,【β2受體激動劑】短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘開始起效，15～30min達到峰值，持續(xù)療效4～5h ，每次100～200μg（每噴100μg），24h內不超過8～12噴長效定量吸入劑：福莫特羅，作用持續(xù)12h以上，1～3 min起效，4.5～9μg，每日2次,治療——穩(wěn)定期,【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿類,【抗膽堿藥】異丙托溴銨氣霧劑：30～90min達最

16、大效果，維持6～8h；每次40～80μg（每噴20μg），每天3～4次噻托溴銨氣霧劑：作用時間24h以上，每次18μg，每天1次,治療——穩(wěn)定期,【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿類,【茶堿類藥物】緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度。茶堿血濃度監(jiān)測對估計療效和不良反應有一定意義血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時不良反應明顯增加,治療——穩(wěn)定期,【

17、藥物治療】糖皮質激素,用法氟替卡松：霧化吸入100～250μg，每天3次布地奈德：霧化吸入100～100μg，每天2～4次,【長期家庭氧療】指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥2.PaO2 55～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多經鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時間＞15h/d,治療——穩(wěn)定期,治療——急性加重期,住院指征

18、 1.癥狀顯著加劇 2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 3.新近發(fā)生的心律失常 4.有嚴重的伴隨疾病 5.初始治療方案失敗 6.高齡患者的急性加重 7.診斷不明確 8.院外治療條件欠佳或治療不力,治療——急性加重期,,,,治療——急性加重期,支氣管擴張劑和糖皮質激素支氣管擴張劑：首選短效β2受體激動劑，效果不顯著時可加用抗膽堿能藥物或靜脈滴注茶堿類藥物糖皮質激素：在支氣管擴張劑基礎

19、上，口服或靜脈滴注糖皮質激素,治療——急性加重期,機械通氣無創(chuàng)性機械通氣（NIPPV）：可降低急性加重期患者的PaCO2，減輕呼吸困難有創(chuàng)性機械通氣：藥物和NIPPV治療無效，呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時使用,預防和預后,1.提高認識，增強信心和能力 2.停止或減少吸煙 3.定期進行慢阻肺疾病的檢查 4.脫離和改善有毒有害環(huán)境 5.加強體育鍛煉 6.食用豐含富維生素A和C的食物 7.冬季

20、注意保暖 8.定期接種流感疫苗,沒有并發(fā)癥的COPD可 趨于穩(wěn)定。如經常反復急 性發(fā)作，可進展為慢性肺 源性心臟病而危及患者的 生命,,第三節(jié) 慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病：簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的心臟疾病,概 述,病 因,肺部疾?。篊OPD占80%以上。彌漫性肺間質纖維化、肺結核、塵肺、結節(jié)病、皮肌炎等胸廓運動障礙性疾病：胸廓

21、或脊柱畸形、脊椎結核、類風濕性脊柱炎、胸廓改形術后、神經肌肉疾病、過度肥胖及支氣管受壓、扭曲、引流不暢，反復感染等肺血管疾病及其他：廣泛肺小動脈栓塞、肺小動脈炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性肺動脈高壓等,發(fā)病機制——肺動脈高壓形成,缺氧性肺小動脈痙攣 高碳酸血癥的作用 肺血管床面積減少 血液流變學異常及血容量增加,缺氧性肺小動脈痙攣和高碳酸血癥的作用,白三烯 肺血管對缺氧敏感性↑

22、 5-HT PAF 肺血管平滑肌收縮 血管緊張素Ⅱ PaO2↓ 肺血管阻力↑ H+↑,,,,,,,,肺A高壓,肺血管床面積減少,血管破壞、管腔狹窄肺泡內壓增高、肺血管受壓肺泡壁破壞、毛細血管網毀損血管收縮與重構,,肺血管床面積減少 肺血管阻力增加,,肺A高

23、壓,血液流變學異常及血容量增加,PaO2↓→促RBC素↑ →RBC↑ →血管阻力↑ 醛固酮↑→Na、H2O潴留→血容量↑ 腎小A收縮→腎血流量↓,,,,,肺A高壓,發(fā)病機制——心臟負荷增加，心肌受損,肺動脈壓↑→右心室代償性肥厚右心室失代償性擴張→右心衰竭 右房壓力↑ ←右心排除量↓ 全身水腫,,,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)——心肺功能代償期,癥

24、狀：主要是原發(fā)病癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀；特別是呼吸困難程度與單純肺氣腫程度不相平行，并發(fā)肺心病時呼吸困難程度更重體征：肺部干、濕啰音及肺氣腫體征；右心室增大，心臟向右前轉位，心尖搏動位于劍突下；心濁音界縮小，心音遙遠；三尖瓣相對關閉不全，肺動脈瓣區(qū)聞可及第二心音亢進，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)——心肺功能失代償期,呼吸衰竭：多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭心力衰竭：以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭,臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥,酸堿失衡、

25、電解質紊亂消化道出血肺性腦病肝腎功能不全腎上腺皮質功能減退彌散性血管內凝血（DIC）多臟器功能衰竭綜合征（MODS）,實驗室和其他檢查,X線檢查1.右肺下動脈干擴張：①橫徑≥15mm；②右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；③經動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上2.肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm3.中心肺動脈擴張和外圍分支纖細，兩者形成鮮明對比4.圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7mm

26、5.右心室增大符合上述1至4項中的任何一項可提示該??；符合兩項以上或第5項者可診斷,實驗室和其他檢查,心電圖檢查主要條件：①額面平均電軸≥90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉位（V5R/S≤1）；④Rv1+Sv5≥1.05mv；⑤aVR導聯(lián)R/S或R/Q≥1；⑥V1～3呈QS、Qr、qr型（需除外心肌梗死）；⑦肺型P波：P波電壓≥0.22mV次要條件：①肢體導聯(lián)低電壓；②右束支傳導阻滯（完全性或不完全性）符合1項主

27、要條件即可診斷；符合2項次要條件為可疑,實驗室和其他檢查,超聲心動圖檢查右肺動脈內徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm右心室流出道內徑≥30mm右心室內徑≥20mm右室前壁厚度≥5mm以及左/右心室內徑比值＜2等,實驗室和其他檢查,動脈血氣分析：氧分壓≤60mmHg和（或）二氧化碳分壓≥50mmHg 血液檢查 1.紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、紅細胞壓積偏高2.心衰時丙酮酸氨基轉移酶、血漿尿素氮、肌酐、血及尿中β2微球蛋白、血

28、漿血管緊張素Ⅱ等含量增高3.合并呼吸道感染時，白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增高4.伴有呼吸衰竭時，可出現(xiàn)血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子的變化,診 斷,由于該病病因較多，癥狀與體征往往與多種原發(fā)病混雜出現(xiàn)，故早期確診比較困難凡是在患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎上，逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心臟疾病時可做出初步診斷最終確診還需要依靠心電圖、影像學

29、等輔助檢查,鑒別診斷,治 療,心肺功能失代償期：控制感染、治療呼吸衰竭和心力衰竭、防治心律失常和肺性腦病臨床緩解期：預防呼吸道感染、鍛煉呼吸肌、增強體質、家庭氧療,治療——心肺功能失代償期,【控制感染】針對致病菌選藥早期、適量用藥合理途徑給藥,原則聯(lián)合用藥一般以二聯(lián)窄譜抗菌藥物為宜，必須用廣譜抗菌藥物時，要注意繼發(fā)二重感染和藥物不良反應靜脈滴注要單獨使用一種藥，所配液體量一般在100～250ml左右半衰期短的抗菌藥

30、物應一天內多次給藥通常療程為10～14天，或者感染癥狀消失后再鞏固治療3～5天,【治療呼吸衰竭】治療原則通暢氣道糾正缺氧和二氧化碳潴留維持水電解質平衡防治并發(fā)癥,治療——心肺功能失代償期,治療——心肺功能失代償期,【心力衰竭】利尿劑要采用小劑量、短期、間歇交替使用的方法，避免快速、大量、長期利尿,強心劑的使用使用原則：①劑量約為常規(guī)用量的1/2～2/3；②選擇半衰期短的藥物使用指征：①經治療，呼吸衰竭雖已好轉，但心衰

31、竭依然存在；②利尿劑療效不佳，心衰不能糾正；③伴有左心衰竭；④伴有室上性心動過速或快速房顫注意事項：①預防及糾正電解質紊亂；②糾正缺氧及控制感染；③不宜以心率減慢作為洋地黃療效判斷指標,治療——心肺功能失代償期,治療——心肺功能失代償期,【肺性腦病】最關鍵的是糾正缺氧，減少二氧化碳潴留,降低顱內壓：20%甘露醇或山梨醇125～250ml，15～20分鐘內靜脈滴注完畢，一日2～4次糖皮質激素：地塞米松10～20mg/d煩躁：1

32、0%水合氯醛10～15ml保留灌腸呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、樟腦油等,治療——臨床緩解期,積極預防呼吸道感染及治療原發(fā)病堅持做保健體操、腹式呼吸、縮唇呼氣，以增加耐寒能力和呼吸肌功能合理營養(yǎng)，增強體質，適當應用免疫增強劑家庭氧療中醫(yī)中藥,預防和預后,1.對原發(fā)病積極有效的防治，是肺心病預防的關鍵2.提倡戒煙，增強免疫功能3.預防感染,病死率在10%～15%左 右；主要死因依次為肺性 腦病、呼吸衰竭、心力衰