內窺鏡青光眼的應用

1、內窺鏡手術在青光眼的應用,王藝泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科,內窺鏡眼科應用小史,1934年，Thorpe首次把硬式內窺鏡應用于內眼手術1950年，Beiras首次將硬式內窺鏡應用于淚道疾病的觀察和治療1978年，Norris等開始使用探頭外徑為1.7mm的纖維內窺鏡1984年，美國Welch Allyn公司最先研制成功了電子內窺鏡1989年，日本研制開發(fā)了用于內眼手術的電子內窺鏡1992年，F(xiàn)ein首次完成了淚點入路行內窺鏡治

2、療淚道疾病1997年，Eguehi報道了立體眼科顯微內窺鏡系統(tǒng)1990s，國內廣泛開展鼻內窺鏡手術并發(fā)展一個新的分支學科——鼻-眼相關學科，由鼻內窺鏡醫(yī)生開展鼻內窺鏡在眼科的應用（淚囊鼻腔吻合術及視神經(jīng)管減壓術）… …2003年，我們引入國內第一臺眼內窺鏡系統(tǒng)并開展眼內窺鏡青光眼和玻璃體視網(wǎng)膜手術,眼內窺鏡的工作原理,1. 眼內窺鏡系統(tǒng)的組成：眼內探頭（照明光源、圖像攝像和傳輸、激光光纖一體化）、視頻處理中心，視頻顯示系統(tǒng)及電視

3、監(jiān)視器。 2. 工作原理：攝像系統(tǒng)→CCD元件轉換成電子信號→視頻中心→視頻顯示系統(tǒng)→電視監(jiān)視器。3. 可配備激光裝置、熒光造影、數(shù)碼相機、錄像機等配置，可進行多種眼內操作和手術（前房角、睫狀體區(qū)、玻璃體腔的手術）的配套手術器械。,Uram-E2眼內窺鏡的技術參數(shù),眼內探頭：直徑18~23G，視野范110-150º 焦點深度：0.5~7.0ｍｍ 分辨率：6,000~17,000像素 治療激光：兼容532n

4、m和810nm激光 工作模式：連續(xù)輸出； 瞄準激光：可視二極管激光，波長640 ±30ｎｍ，最大功率1.5ｍｗ 照明光源：氙光源,Poly-Diagnost Vitroptik系列眼內窺鏡的技術參數(shù),眼內探頭：直徑0.3-1.15mm，視野范70-120º 雙通道或三通道探頭 雙通道探頭：照明通道和灌注通道 三通道探頭：照明通道、灌注通道和工作通道 分辨率：3,000~1

5、0,000像素 治療激光：兼容532nm和810nm激光 工作模式：連續(xù)輸出； 照明光源：氙光源,手術操作方法,1、眼內窺鏡從角鞏膜緣進入前房、后 房或虹膜后面，進行眼前節(jié)的手術 操作，這時前后房內應注滿粘彈 劑；2、眼內窺鏡從睫狀體平坦部進入玻璃 體腔，進行眼后節(jié)的手術操作，多 聯(lián)合玻璃體切割進行；3、借助內窺鏡可開展的眼科手術： 青光眼手術（前房角切開、睫狀體光凝）

6、 晶狀體手術（睫狀溝晶體固定術） 玻璃體手術（玻璃體切割術、視網(wǎng)膜下手術）,眼內窺鏡在青光眼手術中的應用,前房角手術的應用：內窺鏡準分子激光小梁切開術和內窺鏡下前房角切開術 睫狀體手術：內窺鏡睫狀體光凝術、內窺鏡睫狀體光凝聯(lián)合白內障或玻璃體手術,內窺鏡下準分子激光小梁切開術 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一種利用準分子激光進行內路的小梁網(wǎng)切開的新

7、型抗青光眼內引流手術XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內窺鏡引導下進行,降壓機制,使用XeCl準分子激光直接對小梁網(wǎng)進行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力,準分子激光的優(yōu)點,創(chuàng)傷小，不損傷結膜，對眼內組織輕微準分子激光不引起激光靶組織的增生和炎癥反應（與ALT和SLT比較）操作簡便，手術時間短，僅需表麻可與其他手術聯(lián)合

8、可重復進行,ELT的適應癥,開角型青光眼：尤其是藥物治療順應性差的患者?？勺鳛镻OAG首選治療。先天性青光眼：小梁切開術和粘小管切除術之外的另一選擇,ELT治療原發(fā)性開角型青光眼,21眼POAG隨訪25.3±8 1.3個月眼壓下降 –31.8%, p<0.0001，手術成功率53.3%69眼POAG術后4、7、13月手術成功率分別為85%、74%和66%,,,Babighian S. Eye (Lond)

9、. 2010;24:632-638.,Wilmsmeyer S, et al. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:670-676.,內窺鏡下前房角切開術,內窺鏡下引導的前房角切開術適應癥：先天性青光眼：尤其是對以往角膜混濁或水腫無法行內路房角切開者發(fā)育性青光眼原發(fā)性開角型青光眼：是治療原發(fā)性開角型青光眼的另一選擇,內窺鏡下前房角切開術治療青光眼,回顧性研究 14眼先天性青光眼6眼 發(fā)育性青光

10、眼8眼300°EG 隨訪5-36個月 手術成功率42.8% 隨訪結束時患兒角膜橫徑與眼軸和術前比較沒有顯著差異 內窺鏡下前房角切開術可以作為先天性青光眼手術治療的一個手術選擇,Kulkarni SV, et al. J Glaucoma. 2010;19:264-269.,內窺鏡睫狀體光凝術是治療難治性青光眼的新進展,降眼壓的機理手術適應癥和手術操作技術療效手術并發(fā)癥與外路睫狀體光凝術 的比較,,眼內

11、窺鏡睫狀體光凝治療難治性青光眼的機理,激光光凝破壞睫狀突上皮細胞（尤其是 無色素上皮細胞）→房水分泌↓→眼壓↓ 有晶體眼可引起晶體損傷造成局限性白內障,正常人眼的睫狀體結構,尸體眼的組織病理學研究,正常人眼內窺鏡激光光凝術后的睫狀體結構,林明楷、葛堅、黃圣松、余敏斌等，眼科學報，2004，20（4），233-236,術前UBM顯示睫狀突的高度（紅線所示）,,術后3月UBM顯示睫狀突高度較術前降低,余敏斌、黃圣松、葛堅，中

12、華眼科雜志，2006，42（1），27-31,眼內窺鏡下的睫狀突形態(tài)（紅色光為瞄準光）,最佳光凝反應，睫狀突變白，攣縮和變薄,光凝時激光能量過大，睫狀體爆破、裂開，氣泡形成,,術后早期并發(fā)癥,前房積血（7.84%）纖維性滲出（45.1%）滲出性脈絡膜脫離（3.92%）無視網(wǎng)膜脫離、人工晶體脫位或偏位、脈絡膜出血、眼內炎等并發(fā)癥,余敏斌、黃圣松、葛堅，中華眼科雜志，2006，42（1），27-31,,,外路光凝后激光部位鞏膜變薄，出

13、現(xiàn)鞏膜葡萄腫,余敏斌、黃圣松、郭疆等，中國實用眼科雜志，2007，24（9），920-923,內窺鏡睫狀體光凝與外路睫狀體光凝的對比研究,內窺鏡睫狀體光凝手術適應癥,各種無晶體眼和人工晶體眼性青光眼，尤其是難治性青光眼需要聯(lián)合白內障或玻璃體視網(wǎng)膜手術的青光眼不適用于有晶體眼青光眼,內窺鏡睫狀體光凝術的優(yōu)點,1、直視下手術2、定量3、可聯(lián)合手術4、所需激光能量低5、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、可重復進行6、不受結膜因素的影響,國外報道

14、ECP的手術成功率為70-90%中山眼科中心2002年起應用內窺鏡睫狀體光凝術治療各種類型難治性青光眼，術后1年成功率為66.67%，顯著優(yōu)于外路睫狀體光凝術遠期療效評價和手術并發(fā)癥還在繼續(xù)隨訪中,余敏斌等. 中華眼科雜志，2006，42:27-31.,眼內窺鏡睫狀體光凝術可聯(lián)合的手術模式,PHACO+IOL+ECPPPV+硅油 + ECPPPV+PPL+ECP脫位人工晶體取出+ECP,黃圣松，余敏斌 ，郭疆。中山大學學報（醫(yī)