青光眼手術(shù)學

1、青光眼手術(shù)學遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科王宏偉一、青光眼手術(shù)的基本原理1解除瞳孔阻滯的手術(shù)如周邊虹膜切除術(shù)(peripheraliridectomy)、激光虹膜切開術(shù)(laseriridotomy)。手術(shù)的原理是通過切除或切開周邊虹膜，使前后房溝通，瞳孔阻滯得到解除。術(shù)后前后房壓力達到平衡，常能根治性地防止ACG再次發(fā)作。主要適應證是，房角尚無廣泛粘連的早期PACG，以及某些發(fā)病機制為瞳孔阻滯的繼發(fā)性ACG。2解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)如房角切

2、開術(shù)(goniotomy)、小梁切開術(shù)(trabeculotomy)。房角或小梁切開術(shù)分別從內(nèi)面和外部切開發(fā)育不良或通透性不夠的小梁網(wǎng)，房水能經(jīng)正常途徑引流至靜脈系統(tǒng)。此類手術(shù)對于原發(fā)性嬰幼兒性青光眼常可達到治愈的效果。3建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過性手術(shù)）如小梁切除術(shù)(trabeculectomy)、非穿透性小梁手術(shù)(nonperatingtrabecularsurgery)、激光鞏膜造瘺術(shù)(lasersclerostomy)、房水

3、引流裝置植入術(shù)(implantationdrainagedevice)。濾過性手術(shù)是切除一部分角鞏膜小梁組織，形成一個瘺道，房水經(jīng)此瘺道引流到球結(jié)膜下間隙，然后再由結(jié)膜組織的毛細血管和淋巴管吸收，以降低眼壓。此類手術(shù)主要適用于POAG和有廣泛房角粘連的ACG。二、濾過性手術(shù)——小梁切除術(shù)(trabeculectomy)結(jié)膜切口的選擇：以穹窿為基底的結(jié)膜瓣下小梁切除術(shù)優(yōu)點：1.手術(shù)術(shù)野暴露良好，容易剝離鞏膜瓣進入角膜，在良好的能見條件

4、下，保證將小梁切除術(shù)做在虹膜根部和睫狀體的前方，減少了睫狀體色素上皮和虹膜粘連阻塞小梁切口的可能性，并可聯(lián)合進行白內(nèi)障手術(shù)；2.減少了在分離結(jié)膜時損傷結(jié)膜的可能；3.術(shù)后可形成向后的彌散的、血管化的厚壁濾泡，無血管濾泡可能性??；4.對鞏膜瓣有更好的壓迫作用，術(shù)后可維持前房。手術(shù)步驟及要點：1.自角鞏膜緣分離7mm長的以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，在結(jié)膜、鞏膜表層和鞏膜之間的平面將結(jié)膜向后分離，使穹窿基底切口達角膜緣后4mm；2.暴

5、露的鞏膜表面用電凝或燒灼止血，做出一個33mm的與角膜緣相連的鞏膜瓣輪廓；3.用兩條半厚鞏膜放射狀切口切開鞏膜瓣，在切口的后部用更深（隱可見脈絡膜）的橫行切口相連。4.用鑷子抬起橫切口，做半厚的鞏膜瓣的前行分離，并保持這個厚度向前分離至角膜緣前2mm。5.翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣，觀察瓣下的角鞏膜緣標志（如圖）；6.將要切除的組織范圍約為22mm的角膜和小梁（如圖），前起角膜緣內(nèi)1mm，后至鞏膜突，標志為灰?guī)У暮缶墶?.用尖刀在角膜緣橫切口切開進入前

6、房，用Vannas剪完成整個切口，然后做放射狀的角膜緣至鞏膜突切口；8.用鑷子翻轉(zhuǎn)此帶小梁的瓣后，繼續(xù)用Vannas剪剪下瓣；9.用鑷子抓住虹膜，拉出瓣口并向一側(cè)偏，用剪刀從另一側(cè)橫行剪除，剪除的虹膜切除緣應大于小梁切除口；10.縫合鞏膜瓣4針，用無齒鑷提拉結(jié)膜，使結(jié)膜前移至角膜緣，用10－0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜。三、抗代謝藥物的使用青光眼濾過手術(shù)失敗的主要原因是手術(shù)區(qū)及其周圍外濾過道被纖維組織堵塞，近年來，臨床上已在標準濾過手術(shù)中和手術(shù)

7、后應用抗代謝藥物。如5－氟尿嘧啶（5－Fu）、絲裂霉素C（MMC）等來抑制傷口的愈合。應用方法和劑量：抗代謝藥物通常用于治療首次濾過手術(shù)失敗而再次手術(shù)的患者。將0.2mgml的MMC溶液吸附在一小片的棉片或海綿上，在完成鞏膜瓣后，將棉片放在鞏膜床上，用鞏膜瓣和結(jié)膜覆蓋，5分鐘后移除棉片，用大量平衡鹽水沖洗，然后繼續(xù)完成其余濾過手術(shù)步驟。四、濾過性手術(shù)后的淺前房（一）臨床淺前房分為三級Ⅰ級：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，瞳孔區(qū)的虹膜仍保持