閉角型青光眼

1、閉角型青光眼,,概念,目前尚不完全清楚的原因?qū)е碌姆拷峭蝗魂P(guān)閉，周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)使房水排出受阻，眼內(nèi)壓急遽升高的一類(lèi)青光眼。特點(diǎn)1房角關(guān)閉2眼壓升高3突然性,房角解剖,,窄房角解剖,,,Schlemm's,極淺前房，遠(yuǎn)視,原發(fā)性閉角型青光眼的解剖特征,特點(diǎn)：眼軸較短，前房淺，角膜曲率半徑小，晶狀體曲率半徑小，晶狀體厚，晶狀體相對(duì)位置靠前－－遠(yuǎn)視眼較多. 1前房深度－晶狀體表面和虹膜根部附著點(diǎn)之間的相對(duì)位置。

2、 － 不同時(shí)間，不同狀態(tài)，不同時(shí)期都不同。青者晚<白。 －<2.5mm時(shí)，瞳孔阻滯易發(fā)生。. 2晶狀體位置和晶狀體厚度－和眼球發(fā)育有關(guān)，厚度大的易靠前。 －一生中不斷變化，隨年齡增長(zhǎng)厚度/眼軸值增加。. 3晶狀體前曲率半徑－隨

3、年齡增長(zhǎng)而變小。. 4房角結(jié)構(gòu)－房角寬度（虹膜膨隆程度，虹膜根部長(zhǎng)度厚度，虹膜根部附著 點(diǎn)）青者窄 －房角隱窩深度（鞏膜突與虹膜根部和睫狀體連接處的距離）青者淺,病理生理機(jī)制,晶狀體相對(duì)位置前移達(dá)一定程度－使瞳孔括約肌所在區(qū)域晶狀體位置超過(guò)虹膜根部附著點(diǎn)－瞳孔括約肌和瞳孔

4、開(kāi)大肌向晶狀體方向分力增加－阻力增加－1后方壓力增加－克服瞳孔阻滯力－房水進(jìn)入前房。2后方壓力增加－周邊前房膨?。拷俏搓P(guān)閉。3后房壓力增加－周邊前房膨?。拷顷P(guān)閉。其他—1晶狀體穩(wěn)定性（閱讀，附臥，縮瞳劑，剝脫綜合癥） —2虹膜組織結(jié)構(gòu)，（薄，彈性差者易膨隆，黑人，亞 洲人厚，故慢閉多見(jiàn)） —3瞳孔括約肌和擴(kuò)大肌（用縮瞳劑對(duì)抗散瞳劑所致散瞳狀態(tài)，瞳孔中等大小，瞳孔阻滯最強(qiáng)）,房角關(guān)閉的誘發(fā)因素,A

5、型性格自主神經(jīng)功能不平衡（副交感神經(jīng)功能減弱）血漿心鈉素受體高,特殊檢查方法,1中央前房深度（視軸方向角膜內(nèi)皮到晶狀體表面的距離）手電光照法:將手電燈光距受檢者顳側(cè)角膜緣30－40cm處，光線平行于角膜緣的虹膜面射入，采用鼻側(cè)虹膜寬度和鼻側(cè)虹膜被照亮的光帶寬度比值作分析。（1/5者窄3－4,2/5窄2－3,3/5窄1－2,4/5寬） 2周邊前房深度將裂隙燈調(diào)至最窄，與顳側(cè)周邊部角膜垂直照入，再將顯微鏡與裂隙光調(diào)至60度角，觀察

6、角膜內(nèi)皮層和虹膜表面的距離PAC（PAC>=1/2寬，<=1/4，窄）推薦周邊前房深度≤１／４角膜厚度（ＣＴ）和斜照法≤１／４虹膜光帶比（ＩＬＢＲ）作為原發(fā)性閉角型青光眼的初步篩選臨界值,3房角檢查,1房角鏡檢查（注意動(dòng)態(tài)和靜態(tài)）前房角的各種結(jié)構(gòu)必須利用前房角鏡(goniscope)，通過(guò)光線的折射（直接房角鏡）或反射（利用間接房角鏡配合裂隙燈顯微鏡）才能查見(jiàn)。前房角鏡下可見(jiàn)三部分，即前壁、后壁及隱窩。前壁最前為Schw

7、albe線，為角膜后彈力層終止處，呈白色、有光澤、略微突起；繼之為小梁網(wǎng)，上有色素附著，是房水排出的通路，Schlemm管即位于它的外側(cè)；前壁的終點(diǎn)為鞏膜突，呈白色。隱窩是睫狀體前端，呈黑色，又稱(chēng)睫狀體帶。后壁為虹膜根部。Shaffer按所見(jiàn)的虹膜平面與小梁表面所形成的夾角分類(lèi)，此角＞20o為寬房角，不可能發(fā)生閉角型青光眼，＜20o為窄角，有房角關(guān)閉的可能，且此角愈窄，發(fā)生閉角型青光眼的可能性愈大。Scheie則提出在眼球處于原位時(shí)（靜

8、態(tài)）能看見(jiàn)房角的全部結(jié)構(gòu)者為寬角，否則為窄角，并進(jìn)一步將窄角分為四級(jí)，即在改變眼球位置或施加少許壓力后（動(dòng)態(tài)）才能看到睫狀體帶者為窄Ι，能看見(jiàn)鞏膜突者為窄Ⅱ，能見(jiàn)前部小梁者為窄Ⅲ，只能見(jiàn)到前界線者為Ⅳ。小梁被虹膜根部貼附粘連為房角堵閉，否則為房角開(kāi)放。2超聲生物顯微鏡,房角解剖,SC—小梁網(wǎng)（此處呈紅因?yàn)镾chlemm's管內(nèi)血流形成，一般為咖啡色，部分青年人也呈黑色）SS—鞏膜突CB—睫狀體帶,,,,激發(fā)試驗(yàn),,1)俯臥

9、試驗(yàn) 病人于暗室內(nèi)取俯臥位；試驗(yàn)前先測(cè)眼壓一次。然后，病人俯臥于檢查床上，15－30度頭低腳高位，再將前額靠于手背上放平，勿使眼球受到壓迫。1h后測(cè)量眼壓（老年人取兩小時(shí)）。眼壓升高1．04kPa(8mmHg)或眼壓≥4．5kPa(30mmHg)者為陽(yáng)性。本試驗(yàn)為俯臥或暗室兩試驗(yàn)合并進(jìn)行；兩者協(xié)同作用，陽(yáng)性率較高。 (2)散瞳試驗(yàn) 用l％后馬托品或l％新福林滴眼，使瞳孔散大。眼壓升高．2kPa(9m

10、mHg)以上者為陽(yáng)性。但要觀察4h~6h，并用縮瞳劑縮小瞳孔，以防止引起急性發(fā)作的危險(xiǎn)。,臨床急性發(fā)作期,1視力下降（急遽，指數(shù)或光感）2疼痛（通常充血明顯則疼痛也明顯）3眼壓升高（一般>40mmhg，24－48內(nèi)失明－－爆發(fā)性青光眼）4充血5角膜水腫（>40mmhg,滴甘油一般無(wú)效），虹視－角膜板層擴(kuò)張，中斷光學(xué)連續(xù)，衍射光柵將白光分解，藍(lán)綠色最近光源，其他暈輪發(fā)光一般無(wú)顏色）6瞳孔散大（散大呈卵圓型，可與虹睫炎

11、鑒別，多固定）7虹膜萎縮（發(fā)生在近瞳孔區(qū)者可阻滯瞳孔阻滯再發(fā)生）8房水閃輝9房角閉塞（虹膜和小梁相貼）10晶狀體改變：瞳孔區(qū)晶狀體前囊下可見(jiàn)渾濁白色斑點(diǎn)－青光眼斑（營(yíng)養(yǎng)障礙）11虹膜后粘連和周邊虹膜前粘連三聯(lián)征－青光眼斑，虹膜階段性萎縮，色素性kp,角膜水腫，瞳孔散大固定，房角極窄,,青光眼斑,,虹膜膨隆和瞳孔后粘連,,,急性閉角型青光眼，虹膜節(jié)段性壞死，有時(shí)，這些壞死相當(dāng)于做了一個(gè)虹膜激光打孔，有降低眼

12、壓的作用。,,裂隙燈下,,分期,臨床前期（無(wú)任何損害，一般難以區(qū)分，關(guān)注對(duì)側(cè)眼）先兆期（1/3者可有小發(fā)作史，如暗室，近距眼球脹痛，虹視等）急性發(fā)作期緩解期（激發(fā)試驗(yàn)眼壓增高，及時(shí)行周邊虹膜切除術(shù)）慢性期（房角廣泛粘連，及時(shí)治療）絕對(duì)期（眼失明后，高眼壓，角膜鈣化，虹膜纖維血管膜，白內(nèi)障等）,治療,目的：1解除瞳孔阻滯2重新開(kāi)放房角3預(yù)防視神經(jīng)進(jìn)一步損害注意：1爭(zhēng)分奪妙2高眼壓不可手術(shù)3忌突然停藥（先停全身，再停局部用

13、藥）4對(duì)側(cè)眼滴用縮瞳劑，盡早周切,治療,1藥物治療>50mmhg(縮瞳劑無(wú)效），首選20％mannitol(糖尿病者選用等量異山梨醇口服）(1-3g/kg),30-60min內(nèi)滴完，10ml/min(60d/min),1-2h內(nèi)下降至最低，維持4－6h.腎病者慎用口腹Diamox,首次500mg,后250mg,bid，嘔吐者注射鈉鹽，500mg/次，（10ml,5ml肌注，5ml靜推）B受體阻滯劑，0.5％Timolol,b