12月疑難病例討論

1、脾破裂 L1-L4左側(cè)橫突骨折、 L4、 L5棘突骨折 左恥骨下支骨折 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肺上葉及兩肺下葉挫傷,2016-12徐培梅,疑難病例討論—,討論主題和目的,1、腰椎骨折的護理要點2、多發(fā)性肋骨骨折及肺挫傷的護理要點3、恥骨下支骨折的護理要點,病例介紹,2106床 董來軼 男 34歲 住院號 152095801診斷：脾破裂 L1-L4左側(cè)橫

2、突骨折、L4、L5棘突骨折 左恥骨下支骨折 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肺上葉及兩肺下葉挫傷,病例介紹,患者因“外傷后頭痛、腹痛一小時余”于2016-12-09急診就診，查頭胸部CT示：脾破裂腹腔積血 、 L1-L4左側(cè)橫突骨折、 L4、L5棘突骨折、 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肺上葉及兩肺下葉挫傷左恥骨下支骨折 入外科ICU。,陽性檢查結(jié)果,12-09頭、胸、腹部CT：脾破裂腹腔積血 、 L1-L4左側(cè)橫突骨折、 L4、L5

3、棘突骨折、左恥骨下支骨折、 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右肺上葉及兩肺下葉挫傷12-11復(fù)查胸、腹部CT：脾臟術(shù)后所見；L1-L4左側(cè)橫突骨折、 L4、L5棘突骨折；左恥骨下支及髖臼前柱骨折；左側(cè)9-11肋骨骨折；雙側(cè)胸腔積液伴兩下肺部分不張。,實驗室檢查,12-09血常規(guī)：白細胞計數(shù)23.88*10^9/L (4-10)血凝常規(guī)：D-二聚體40.00mg/L (0-1) 凝血酶原時間PT13.1S

4、 (9-13) 纖維蛋白原FIB1.55g/L (2-4)生化常規(guī)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT115U/L (11-66) 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST101U/L(14-36) 肌酸激酶CK426U/L (55-170) CK同工酶CKMB95.9U/L (0-25) 乳酸脫氫酶LDH

5、2072U/L (313-618) 葡萄糖GLU9.2mmol/L (4.1-5.9)12-10血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.26*10^9/L (4-10)生化常規(guī)：總蛋白TP58.5g/L (63-82) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT85U/L (11-66) 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST60U/L (14-36)

6、 肌酸激酶CK1970U/L (55-170) 乳酸脫氫酶LDH1163U/L (313-618) 葡萄糖GLU8.44mmol/L (4.1-5.9)血凝常規(guī)：D-二聚體17.00mg/L (0-1) 凝血酶原時間PT14.1S (9-13)12-17血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.88*10^9/L

7、 (4-10) 血紅蛋白：128g/l (131-172) 血小板計數(shù)：598*10^9/L (100-300),治療經(jīng)過,12-09 患者在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)中出血100ml,術(shù)中輸注紅細胞懸液600ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，經(jīng)積極對癥處理病情好轉(zhuǎn)12-12 轉(zhuǎn)入我科，予吸氧、心電監(jiān)護。患者胃管置入60cm,右頸內(nèi)深靜脈管置入15cm,脾窩處置腹腔引流管外露10c

8、m，尿管在位，暢。12-14拔除尿管，小便自解。12-15患者有肛門排氣，予拔除胃管。12-16予拔除引流管。,病歷簡介,術(shù)后各類風(fēng)險評分：墜床風(fēng)險：1分跌倒風(fēng)險：0分自理能力：30分VTE風(fēng)險：9分Braden評分：19分非計劃拔管：7分疼痛數(shù)字評分：2分,現(xiàn)況,現(xiàn)患者胸帶、骨盆帶外固定在位，主訴無胸悶氣急不適，按指導(dǎo)進食半流質(zhì)，患者無腹痛、腹脹現(xiàn)象。 評分： 跌倒風(fēng)險評分1分

9、 自理能力評分80分 Braden評分21分 VTE風(fēng)險評分9分 非計劃拔管評分2分 切口疼痛數(shù)字評分2分,相關(guān)知識,腰椎骨折,,解剖,椎骨分為椎體、椎弓、椎弓根,解剖概要,脊柱分前中后三柱中柱損傷易傷及脊髓前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3中柱：椎體和椎間盤后1/3、后縱韌帶后柱：椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎體附件、

10、 棘上和棘間韌帶,支持人體、傳導(dǎo)負荷、運動、維持穩(wěn)定、保護脊髓的功能六個自由度的靈活運動,脊柱功能,左右側(cè)彎,屈伸運動,左右旋轉(zhuǎn),腰椎,椎體 - L1 -L5 體積遞增,椎弓根 – 橢圓形,棘突 – 水平，方形,橫突 – 比胸椎小,椎孔– 大得能夠容納馬尾和神經(jīng)根,椎間孔 – 大，但神經(jīng)根受壓風(fēng)險增加,,,,,,,,病因,間接暴力:絕大多數(shù)是由于間接暴力引起，如從高空落下，使身體猛烈屈曲，可發(fā)生頸椎或胸腰段交界處

11、骨折。彎 腰工作時，重物落下打擊頭部、肩部或背部，使脊柱劇 烈屈曲，也可產(chǎn)生同樣的損傷。直接暴力:少數(shù)，如戰(zhàn)傷、爆炸傷、直接撞擊傷等。,腰椎骨折的分類,根據(jù)受傷時暴力作用方向 屈曲型 垂直型 屈曲旋轉(zhuǎn)型 垂直壓縮型,骨折分類,⑴屈曲型損傷：最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體相互擠壓，使其前方壓縮，同時棘突前韌帶也常斷裂而分離。常發(fā)生在胸腰段交界處的椎骨。⑵伸直型損傷：極少見。高空仰面落下

12、，中途背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突相互擠壓而斷裂?；蛏弦蛔刁w向后移位。⑶屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷：暴力不僅使脊柱前屈，同時向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，可發(fā)生椎間小關(guān)節(jié)脫位。⑷垂直壓縮型：暴力與脊柱縱軸方向一致，發(fā)生椎體垂直壓縮骨折。,腰椎骨折的分類,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度 穩(wěn)定型骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3 不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎性骨折，椎體骨折合并脫位,

13、腰椎骨折的分類,單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲－牽拉型骨折脊柱骨折－脫位X軸：屈伸和側(cè)方運動Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)Z軸：側(cè)屈和前后移動,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,有嚴重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時詳細詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況,臨床表現(xiàn)、檢查和

14、診斷,檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫,非手術(shù)治療的護理,1、臥位護理⑴胸腰椎單純性壓縮性骨折患者住院后應(yīng)臥硬板床，頭部不用枕，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進一步損傷。⑵在患者受傷椎體下墊以適當(dāng)高度的軟墊，以維持腰部正常生理曲度。最佳墊枕高度為10~15cm

15、。⑶始終保持骨折椎體局部呈過伸位，以整復(fù)和矯正椎體壓縮性骨折畸形。⑷墊枕表面保持柔軟、平整、干燥，以防壓傷皮膚。⑸患者堅持日夜墊枕，療程不少于6周。鼓勵病人以堅強毅力戰(zhàn)勝疾病。⑹在治療過程中護理人員要嚴密觀察患者雙下肢感覺、運動情況，如有變化及時匯報處理。⑺患者不能堅持需翻身時，給予正確指導(dǎo)并協(xié)助。囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定，一人扶托患者肩部、髖部，另一人扶托髖部及雙下肢，保持軀干上下一致，同時向?qū)?cè)翻，側(cè)臥時軀

16、體前后要用被褥或枕墊等物夾持。⑻仰臥排便時適當(dāng)加高墊枕同時妥善放置便器，避免加重病情。,四、非手術(shù)治療的護理,2、胸椎骨折病人，注意觀察呼吸情況，呼吸深淺度，左右胸廓是否對稱等，床旁備好胸腔閉式引流裝置。3、飲食護理⑴多食清淡、高營養(yǎng)、易消化、富含纖維素食物，多飲水。⑵腰椎骨折病人易發(fā)生頑固性腹脹、囑病人忌食辛辣、油膩及易產(chǎn)氣的食物，如牛奶、甜食等。4、呼吸訓(xùn)練⑴指導(dǎo)病人進行深呼吸訓(xùn)練，特別對胸腰椎骨折行前路手術(shù)者尤為重要。

17、⑵指導(dǎo)病人吹氣球或吹水泡，反復(fù)練習(xí)，增強病人的呼吸功能和肺活量。⑶向病人講明吸煙的危害，嚴禁吸煙，為手術(shù)做好充分準備。,,多發(fā)性肋骨骨折及肺挫傷,肋骨骨折定義,肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷。,解剖特點,肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長

18、且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大 ，不易骨折。,,病因,造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式： 直接暴力 外來暴力 間接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收縮,,,病理生理,單根或數(shù)根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大

19、；但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，可引起大量出血，導(dǎo)致病情迅速惡化。,臨床表現(xiàn),癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。,臨床表現(xiàn),體征 受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣

20、腫。,處理原則,閉合性肋骨骨折 （1）固定胸廓: 目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛。（2）止痛：給予氨酚雙氫可待因、凱紛等（3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）合理應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。,處理原則,開放性肋骨骨折 此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時處理傷口。 （

21、1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。 （2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。,護理措施,減輕疼痛 遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物（一般不用嗎啡）；護士應(yīng)主動與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾，同時病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙

22、者，勸其戒煙。遵醫(yī)囑予霧化吸入。,護理措施,預(yù)防感染 （1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。 （2）鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰。 （3）對開放性損傷者，及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流

23、管通暢。 （4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。,肺挫傷,肺挫傷 胸部鈍性或穿透性損傷以及減速運動產(chǎn)生的剪力壓迫、牽引肺組織引起的肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)的出血，臨床上稱為肺挫傷。,,發(fā)病機制和癥狀,造成肺挫傷的大部分暴力被肺組織所吸收，因此，肺挫傷示重癥胸部創(chuàng)傷的標志，病死率高。 挫傷所致肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)的淤血及水腫限制肺的氣體交換與氧和功能，病人的主要癥狀為呼吸困難、心動過速和胸痛，咯

24、血不多見。,發(fā)病機制和癥狀,肺挫傷使肺的通氣—灌氣比發(fā)生改變，表現(xiàn)為低氧血癥。此外，病人常常合并有其他的胸部損傷，諸如肋骨骨折、鎖骨和（或）肩胛骨骨折、氣胸或者血氣胸，因而肺挫傷容易被這些損傷所掩蓋。,,,治療,肺挫傷的病理生理變化很復(fù)雜，主要包括肺血管舒縮功能的改變、肺泡萎陷和肺泡毛細血管內(nèi)膜免疫功能的損害。病人最突出的臨床表現(xiàn)式呼吸困難和動脈低氧血癥。其治療依靠支持療法，并及時處理胸壁、胸膜損傷。,護理措施,充分吸氧，早期以高流量氧

25、濃度行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若不能改善低血氧癥，如血氣分析示PaO2<60mmHg、SPO2 <90％，氣管內(nèi)分泌物痰液多且不易咳出，則應(yīng)行氣管內(nèi)插管或作氣管切開、呼吸機輔助呼吸治療，及時吸痰，促進痰液排出，改善肺泡萎陷，增加功能殘余氣量，改善肺功能。,護理措施,保持呼吸道通暢：肺挫傷病人由于肺水腫、出血，分泌物較多，氣道常被塊狀血痰阻塞。因此要不斷協(xié)助病人咳嗽，翻身拍背。并行霧化吸入以稀釋痰液，必要時可行纖維支氣管鏡吸痰，對痰

26、液多，咳痰無力，低血氧癥病人則應(yīng)盡早行氣管內(nèi)插管或作氣管切開行呼吸機通氣治療，改善缺氧狀態(tài)。,,當(dāng)病人咳嗽不得法或無力時，可采用輔助措施，但不能代替有效咳嗽。,護理措施,疼痛的護理：肺挫傷病人，氣道分泌物多，且易被塊狀血痰阻塞，而多根肋骨骨折有劇烈疼痛，影響病人有效咳痰，是引起肺不張、肺部感染的重要因素。因此，有效的緩解疼痛是早期治療嚴重肺挫傷的重要措施之一。我們除了采用鎮(zhèn)痛劑、固定胸壁外，也經(jīng)胸手術(shù)行骨折肋骨的固定，起到減輕疼痛，縮

27、短病程的作用。,,恥骨下支及髖臼前柱骨折,骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。戰(zhàn)時則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。,一、概述,二、骨盆的解剖,骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆對盆腔內(nèi)的臟器（如生殖、泌尿器官及神經(jīng)、血管等）有保護作用，由于骨盆周圍肌肉眾多，血液供應(yīng)豐

28、富，骨折后易于愈合。正常骨盆的性別差異：男性：狹而長，呈漏斗狀。女性：寬而短，呈圓桶形。,三、骨折的分類,Ⅰ型：無損于骨盆環(huán)完整性骨折。包括髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨結(jié)節(jié)骨折、骶尾骨骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折。Ⅱ型：骨盆環(huán)一處斷裂的骨折。包括一側(cè)恥骨雙枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。Ⅲ型：骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折。包括恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位（恥骨雙枝骨折或恥骨聯(lián)合分離），合并髂骨或骶骨骨折或髂骶關(guān)節(jié)脫位以及

29、骨盆環(huán)多處骨折。,Ⅳ型：髖臼骨折。包括髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折的骨盆環(huán)仍穩(wěn)定，故為穩(wěn)定性骨折。Ⅳ型骨折骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。,四、臨床表現(xiàn)及診斷,1.臨床表現(xiàn)：1）患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2）可合并膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外靜脈損傷造成大量內(nèi)出血，會出現(xiàn)血尿、尿道滴血、排尿困難、肛門及會陰流血。3）可有下肢的感覺和運動障礙。,2.診斷要點：1）呼吸、脈搏、血壓和神志，有無休

30、克癥狀2）骨盆擠壓或分離試驗陽性3）下腹、腹股溝及會陰部可有腹膜后血腫 及淤血斑 4）檢查會陰和下肢的感覺，反射及肌力， 排除腰骶神經(jīng)損傷3.輔助檢查：1）X線平片檢查，確定骨折部位程度及類型2）三維CT掃描,五、骨盆骨折的治療,嚴重的骨盆骨折，應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對休克及各種危及生命的合并癥進行處理，其次才是骨盆骨折本身。,根據(jù)受傷情況 /

31、 \ 非手術(shù)治療（穩(wěn)定性） 手術(shù)治療（不穩(wěn)定性) / \ / \臥床休息 牽引整復(fù) 切復(fù)內(nèi)固定 外固定支架,六、骨盆骨折的處理程序,1.急救處理　處理可疑骨盆骨折病人的程序如下：（1）密切觀察生命體征變化：測量血壓、脈搏，了解出血情況，有無休克。（2）建立輸血補液途徑：盡早靜脈開放補液或輸血。,2.盡早查X線和

32、CT　以明確骨折及類型。3.排尿、導(dǎo)尿病人自行排尿，尿液無血，泌尿系損傷可能性不大。如尿血可能泌尿系損傷，尿道口流血，表示尿道損傷，若病人不能排尿，進行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管順利插入，尿道損傷可能性不大。插入導(dǎo)尿管后如導(dǎo)出血尿提示膀胱以上損傷，導(dǎo)不出尿時，行膀胱注水試驗，陽性意味著膀胱損傷。,4.觀察直腸情況　注意有無腹膜炎或直腸周圍感染表現(xiàn)。5.觀察腹部　如有腹部疼痛，行診斷性腹腔穿刺，進一步明確有無腹內(nèi)臟器損傷。6.臥床病人　作好生活護

33、理，預(yù)防并發(fā)癥。7.牽引及固定病人　作好相應(yīng)的護理。,八、骨盆骨折的護理要點,1、預(yù)防休克 ： 骨盆骨折或合并其他臟器損傷時，必需密切觀察生命體征、意識情況、表情、皮膚黏膜等。如感到口渴、煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷等，應(yīng)加快輸液、輸血，給予保暖，及時報告醫(yī)生，給予處理。,2.皮膚護理 向患者講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發(fā)生壓瘡。應(yīng)建立皮膚翻身卡，臀下墊水枕，每2h協(xié)助軸線翻身一次，必要時

34、予泡沫敷料預(yù)防性應(yīng)用。保持床單位的清潔平整、無渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會患者及家屬增強預(yù)防知識。,3.心理護理 意外的創(chuàng)傷不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕患者，往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語，對疾病愈后生活不能自理、擔(dān)心給親人造成麻煩或經(jīng)濟困難等，所以醫(yī)護人員要與患者談心，關(guān)心患者思想情緒，采用安慰性的語言，使患者處于良好的心境中，與醫(yī)護人員建立良好護患關(guān)系，以消除其恐懼感，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心

35、。,4.飲食護理 早期應(yīng)給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復(fù)和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體的需要。,,5.康復(fù)護理 功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者的總體情況由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大、由淺到深、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，由床上到床下，先易后難、循序漸進、逐步適應(yīng)。骨牽引患者也應(yīng)盡早開始局部按摩。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)、促進愈合