重癥-急性肝衰竭

1、重癥-----急性肝衰竭,孫新帥,概 述,急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF） 1 并非獨(dú)立的疾病 2 各種損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等） 3 直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的 4 以肝細(xì)胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細(xì)胞再生能力不足以進(jìn)行代償進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等功能障礙為共同病理生理特征 5 以進(jìn)行

2、性黃疸、意識(shí)障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征,,急性肝損傷（acute hepatic injury，AHI） 1 為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過程 2 AHI階段及時(shí)采取措施消除損肝因素，則可限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴(kuò)散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）或MODS

3、則預(yù)后兇險(xiǎn)。,AHI/AHF的病因與發(fā)病機(jī)制,（一）缺血缺氧①各種原因所致的休克或嚴(yán)重的低心排血量導(dǎo)致的缺血；②充血型心力衰竭；③急性進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson ?。┌檠軆?nèi)溶血；④急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（Budd—Chiari 綜合征），肝靜脈突然閉塞引起肝臟淤血性壞死；⑤施行肝動(dòng)脈栓塞和（或）化療。,,（二）全身性感染 TNF–α在感染級(jí)聯(lián)反應(yīng)和感染性肝損傷的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。（三）藥物與有毒物質(zhì)中毒

4、 劑量依賴性肝損傷和特異質(zhì)性肝損傷兩種（四）創(chuàng)傷與手術(shù)打擊（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝葉切除（七）其他 高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤等,AHI/AHF 的臨床表現(xiàn),（一）全身癥狀 體質(zhì)極度虛弱、全身情況極差、高度乏力、發(fā)熱。（二）消化道癥狀 惡心、嘔吐、腹脹、頑固性、呃逆、腸麻痹；黃疸， 濃茶色尿、黃疸進(jìn)行性加重。（三）肝臭 由于

5、含硫氨基酸，在腸道經(jīng)細(xì)菌分解生成硫醇，當(dāng)肝功 能衰竭時(shí)不能經(jīng)肝臟代謝而從呼氣中呼出產(chǎn)生的氣味。（四）凝血機(jī)制異常 幾乎見于所有的病例，出血發(fā)生在口腔、鼻、消化道和顱內(nèi)，常常發(fā)展至DIC。,（五）肝性腦病（HE）,意識(shí)障礙、智能改變和神經(jīng)肌肉功能損害的一組臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，四期五級(jí)：Ⅰ期 前驅(qū)期 Ⅰ級(jí)Ⅱ期 昏迷前期 Ⅱ級(jí)Ⅲ期 昏睡期 Ⅲ級(jí)Ⅳ期 昏迷期

6、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí),（六）肝-腎綜合征,在肝衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以腎功能損害、動(dòng)脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)活性明顯異常為特征的臨床綜合征 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①進(jìn)行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細(xì)菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿劑和擴(kuò)張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)性病變。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①尿量＜500ml/d；

7、②尿鈉＜10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細(xì)胞＜50個(gè)/HP，尿蛋白＜500mg/24h；⑤血鈉＜130mmol/L。,,（七）腦水腫（八）循環(huán)功能障礙 AHI/AHF患者存在高動(dòng)力循環(huán)，表現(xiàn)為心排出量增高和外周血管阻力降低,系周圍動(dòng)脈擴(kuò)張所致。這種血流動(dòng)力學(xué)極易演變成低動(dòng)力循環(huán)。臨床可以出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺損傷與低氧血癥（十）電解質(zhì)與酸堿代謝失衡 低鉀常見，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯

8、血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見低鉀、低氯性堿中毒。HE 時(shí)多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)代謝性酸中毒。,,（十一）低血糖 肝糖原儲(chǔ)備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導(dǎo)致40%以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認(rèn)為HE。（十二）胰腺損傷（十三）感染（十四）MODS,AHI/AHF的肝功能監(jiān)測,（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測 1．肝細(xì)胞損傷監(jiān)測（1）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶（2）

9、乳酸脫氫酶及其同工酶2．肝臟合成功能監(jiān)測（1）血清蛋白質(zhì)測定（2）凝血因子測定和有關(guān)凝血試驗(yàn)（3）脂質(zhì)和脂蛋白代謝監(jiān)測（4）血清膽堿酯酶（5）血氨,,3．肝臟排泄功能監(jiān)測（1）血清膽紅素成分測定（2）血清膽汁酸測定（3）吲哚氰綠測定4．膽汁淤積監(jiān)測 內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗(yàn)異常。（1）血清堿性磷酸酶（2）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶5．肝免疫防御功能監(jiān)測 血清γ球蛋白、免疫球

10、蛋白（IG）、補(bǔ)體和鱟試驗(yàn)（LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。,,（二）肝血流量監(jiān)測（三）肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測 超聲、放射學(xué)檢查（CT 及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢 查、肝組織活檢和病理學(xué)檢查,重癥患者AHI/AHF 的診斷,需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪

11、肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2 周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上HE 并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素＞34.2μmol/L；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2 倍正常值；⑤肝臟進(jìn)行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HE 者，則可診斷為 AHI。,重癥患者AHI/AHF的治療

12、,（一）一般治療 1、密切觀察生命體征和監(jiān)測肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血等指標(biāo)。 2、 維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能與內(nèi)環(huán)境。 3、 若無禁忌，主張腸內(nèi)營養(yǎng)支持；若不能應(yīng)用腸道營養(yǎng)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。 4、 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。 5、 酌情選用改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽）及烏司他丁等治療。,（二）針對(duì)不同基礎(chǔ)病因的治療,1．針對(duì)病因治療

13、或特異性治療： （1）糾正全身因素導(dǎo)致的AHF，控制應(yīng)激反應(yīng)、各種嚴(yán)重全身性感染，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正休克、低氧血癥。 （2）對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。 （3）對(duì)HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等,,2. 免疫調(diào)節(jié)治療

14、： 目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用α1胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑。,,3. 促肝細(xì)胞生長治療：促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。,（三）針對(duì)

15、并發(fā)癥的治療,1．肝性腦病 ①去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等； ②限制蛋白質(zhì)飲食； ③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收； ④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物； ⑤使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡； ⑥人工肝支持治療。,,2．腦水腫 ①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；

16、②人工肝支持治療。,,3．肝-腎綜合征A 密切注意AHF患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持。B 伴AKI如需要血液凈化治療，建議采用持續(xù)性而不是間斷性。C 在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。D 如果補(bǔ)充液體不能維持平均動(dòng)脈壓在50～60mmHg，應(yīng)使用升壓藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。E 可行人工肝支持治療。,,4．感染 1、AHI/AHF患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感

17、染和嚴(yán)重全身性感染等， 2、感染的常見病原體為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及真菌。 3、 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥， 選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。 4 、盡可能在應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。,,5．出血 ①DIC患者可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情

18、給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物；②門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血，或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療。,,6．代謝失衡 AHF保持代謝平衡非常重要，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平并隨時(shí)予以糾正。,（四）人工肝支持治療

19、,人工肝是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。 分為非生物型、生物型和組合型三種非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血漿膽紅素吸附（PBA）、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血漿濾過透析（PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（CBP）等,,人

20、工肝 適應(yīng)征（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA 在20%～40%之間和血小板＞50×109/L 為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。,,人工肝相對(duì)禁忌征（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC 者。（2）對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白

21、等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。,,4. 人工肝并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。,（五）肝移植,1. 適應(yīng)征（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。（2）各種類型的終末期肝硬化

22、。2. 禁忌征（1）絕對(duì)禁忌征：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。 ④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。（2）相對(duì)禁忌征：①年齡大于65 歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④嚴(yán)重全身性感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。,重癥患者AHI/AHF 的預(yù)后,目前最常用的AHF 預(yù)