鄭民華微創(chuàng)手術能否成為胃腸腫瘤手術的金標準？微創(chuàng)手術能否成為胃腸腫瘤手術的金標準？

1、微創(chuàng)手術能否成為胃腸腫瘤手術的金標準？,鄭 民 華上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心,,祝賀,第六屆中國消化外科學術會議暨第七屆全軍肝膽外科學術會議勝利召開 黃志強院士健康長壽、風采依舊,何謂金標準？,在現(xiàn)有醫(yī)療條件下所有的最佳診斷與治療手段 術者經(jīng)驗+循證依據(jù)+患者知情,,最佳治療,,流行病學現(xiàn)狀,世界及我國常見腫瘤分布,,,,,世界--2008,中國--2008,WHO流行病學調(diào)查結(jié)直腸

2、癌,WHO流行病學調(diào)查胃癌,WHO-世界常見腫瘤,Male結(jié)直腸：66.4萬/年胃：64.0萬/年,,,Female:結(jié)直腸：57.1萬/年胃：34.9萬/年,結(jié)直腸：123.5萬/年胃：98.9萬/年,中國腫瘤流行病學調(diào)查,Male:胃：31.6萬/年結(jié)直腸12.5萬/年,Female:胃：14.8萬/年結(jié)直腸：9.6萬/年,400,000 / year,胃：46.4萬/年結(jié)直腸22.1萬/年,,,(1/100,

3、000),上海常見腫瘤發(fā)病率,,國際微創(chuàng)胃腸腫瘤手術手術現(xiàn)狀,美國腹腔鏡結(jié)腸手術,1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況,其他教學醫(yī)院,退伍軍人醫(yī)院,Arch Surg. 2008;143(9):832-840,美國腹腔鏡結(jié)腸手術,1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況,其他教學醫(yī)院,退伍軍人醫(yī)院,國家癌癥中心下屬醫(yī)院/教學醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院,1998-2002 年，1123家醫(yī)院

4、，11038例病理分期分布,Ⅲ期,I期,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術,1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例病理分期分布,II期,I期,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術,Arch Surg. 2008;143(9):832-840,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術,1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例復發(fā)與轉(zhuǎn)移,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術,1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例復發(fā)與轉(zhuǎn)移,日

5、本的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術,腹腔鏡結(jié)腸癌手術已納入規(guī)范,,,1990年 Ohashi EGC IGMR，1991年 Kitano EGC LADG(D1+α) B-I1992年 Ohagami EGC LWR1995年 Watson EGC LADG(D1+α) B-II1996年 Taniguc

6、hi EGC LAPPG 1997年 Goh AGC LADG(D2)1999年 Uyama AGC LATG(D2)+胰體尾、脾切除,,世界首例腹腔鏡胃切除術,,目前腹腔鏡胃切除手術的趨勢,EGC早期胃癌IGMRLWR1990,EGC早期胃癌LADGD1+αD1+β1995,EGC早期胃癌L

7、ADGLAPGLATGD22000,AGC進展期胃癌LADGD22005,,,,,,手術技術成熟嗎?,胃手術的戳孔位置,胃手術的戳孔位置,,,,,,,LADG — 淋巴清掃方式,(JSES, 9th national survey),,,,,9th(n=6615),1.7％,8.2％,LADG — 并發(fā)癥,(JSES, 6th-9th national survey),LADG — 并發(fā)癥,(JSE

8、S, 9th national survey),LAG — 并發(fā)癥,早期胃癌（n=1294）,,進展期胃癌,Follow-up period: average 30 months　 median 23 months,Total　 414 cases (1999-2007)　 Distal Gastrectomy (LADG)

9、 281 cases　　　Total Gastrectomy （LATG）　　　 105 cases Others 28 cases,(JLSSG, 2008),Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer,CLASS study(2009,10),,循證醫(yī)學證據(jù)與手術指證,結(jié)

10、直腸癌已完成的大宗病例RCT研究,關注近期療效與腫瘤根治程度,大宗病例RCT研究結(jié)果,RCT研究的近期療效,（*與開腹組P<0.05）,RCT研究結(jié)果提示：近期療效——腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組,已完成的大宗病例RCT研究,關注遠期療效,Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. La

11、ncet Oncol. 2009;10(1):44-52.,遠期療效,Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52.,大宗病例RCT研究結(jié)果,遠期療效,Leung,COST,COLOR,CLASICC,RCT結(jié)果提示：遠期療效—

12、—腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計學意義,大宗病例RCT研究結(jié)果,腫瘤相關死亡率,復發(fā)率,Reza MM, et al. Br J Surg. 2006;93(8):921-928.Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504.,Meta-分析結(jié)果提示：遠期療效——腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計學意義,遠期療效,腫瘤相關死亡率：結(jié)直腸,腫瘤相關死亡率：結(jié)腸,腫瘤相關死亡率：直腸,M

13、eta-分析結(jié)果提示：結(jié)腸癌和直腸癌的遠期療效——腹腔鏡組與開腹組相當,遠期療效,Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504。,已完成的大宗病例RCT研究,生命質(zhì)量與成本效益分析,生命質(zhì)量COST：術后2周綜合評估量表腹腔鏡組優(yōu)于開腹組CLASICC：功能量表和生活質(zhì)量量表腹腔鏡組與開腹組均相當COLOR：術后2周社會和角色功能顯著改善術后4周社會功能顯著

14、改善,JAMA. 2002;287(3):321-8.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Surg Endosc 2007; 21(5):747-53,RCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的短期生活質(zhì)量等同或略優(yōu)于開腹組,大宗病例RCT研究結(jié)果,成本效益分析,RCT研究：COLOR,RCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的總體治療成本于開腹組相當,Bri J Surg 2004; 91: 409–417,大宗病

15、例RCT研究結(jié)果,結(jié)腸癌循證醫(yī)學證據(jù),國際現(xiàn)行RCT試驗的比較,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術：循證醫(yī)學臨床證據(jù)的獲得與分級,,中國目前標準腹腔鏡手術適應證與傳統(tǒng)開腹手術相似相對禁忌證 腫瘤手術無法切除 與周圍組織廣泛浸潤 腹部嚴重粘連 重度肥胖、合并妊娠 結(jié)腸直腸癌的急癥手術 心肺功能不良者,國際現(xiàn)行標準的比較,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術適應證與禁忌證,絕對禁忌證 全身情況不良，術前不能糾正 嚴重心、

16、肺、肝、腎疾患,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術種類,國際現(xiàn)行標準的比較,中國目前標準：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術種類包括：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術腹腔鏡橫結(jié)腸切除術腹腔鏡左半結(jié)腸切除術腹腔鏡乙結(jié)腸切除術腹腔鏡直腸前切除術腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術,,腹腔鏡結(jié)直腸癌中轉(zhuǎn)開腹指證,中國目前標準在腹腔鏡手術過程中，確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術者術中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,,國際現(xiàn)行標準,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術標準,

17、國際現(xiàn)行標準的比較,,中國目前標準：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術應當由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師進行術中應對腹腔進行探查對于腫瘤較小者宜進行術前定位標記或術中腸鏡定位,,,,,,,,Long-term outcome,,,,Japan Laparoscopic Surgery Study Group (JLSSG),Open,Laparoscopic,進展期胃癌的RCT研究( T2 及以上),,,Open gastrectomy,G

18、roup A,,Group B,,Advanced gastric cancer (T2-3, N0-2, M0),Location M/L/ML/LM,complete resection by distal gastrectomy,20 y - 80 y,PS 0/1,BMI < 30,,Randomization,Cancer depth（T2 or T3),Lymph node metastasis (N0 or N1o

19、r N2),Protocol of the RCT,Lap. gastrectomy,,腫瘤浸潤深度≤ T2cStage I、II、IIIa腹腔鏡下分期轉(zhuǎn)流手術（Bypass surgery）胃間質(zhì)瘤惡性淋巴瘤,臨床應用指證,,sT3 但侵犯區(qū)域 ≤ 10cm2 減負手術,臨床研究指證,中國手術指證,Laparoscopy-assisted Gastrectomy Laparoscopy-assist

20、ed distal gastrectomy (LADG) Laparoscopy-assisted proximal gastrectomy (LAPG) Laparoscopy-assisted total gastrectomy (LATG),Lymph Node

21、 DissectionD1D1+αD1+βD2,兩個主要國際分期,International Union Against Cancer (UICC)TNM classification (7th ed,2010) Japanese Gastric Cancer Association (JGCA),The Japanese

22、 Classification For Gastric Carcinoma (14th ed,2010),14th,JGCA2010,JGCA 2010,LD/L,1 7 8a 9 11p 12a 14v,8a 9 11p 12a,,我國微創(chuàng)胃腸腫瘤手術研究現(xiàn)狀與存在問題,

23、腹腔鏡胃腸腫瘤手術操作指南,中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組,,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術操作指南腹腔鏡胃癌根治手術操作指南,微創(chuàng)結(jié)直腸手術存在問題,微創(chuàng)仍不普及全國1000家主要醫(yī)院2009年結(jié)直腸手術量約為130,000臺，其中微創(chuàng)手術不到10％培訓體系不全來自醫(yī)生的強烈學習需求，相對缺乏全國性的規(guī)范的腔鏡結(jié)直腸手術培訓體系循證醫(yī)學薄弱腔鏡結(jié)直腸手術的優(yōu)勢已經(jīng)普遍被接受，

24、然而缺少中國的多中心研究數(shù)據(jù),問卷調(diào)查表明廣大醫(yī)生的強烈學習需求,93％受訪者認為腹腔鏡將成為結(jié)直腸手術首選術式 72％有學習腹腔鏡結(jié)直腸手術的強烈緊迫感,培訓對象需求,開展第一例腔鏡結(jié)直腸遇到的最困難的部分助手的配合解剖層面的尋找腔鏡器械操作,培訓對象需求,前50例最常導致中轉(zhuǎn)的原因腫瘤難以分離腫瘤過大術中出血腫瘤轉(zhuǎn)移,,微創(chuàng)培訓中心,Simulator,Training Course,Animal Lab,Train

25、ing in accredited laparoscopic center,Skill Qualification （CSLES),Clinical practice,,,,,大中華結(jié)直腸腔鏡外科學院,多中心臨床研究,區(qū)域性多中心研究,參與國際性多中心研究,大中華區(qū)多中心研究,,,,,,,,,推動全國均衡普及發(fā)展,,微創(chuàng)胃腫瘤手術存在問題,早期胃癌診斷率不高，進展期胃癌為主培訓體系不全循證醫(yī)學薄弱,Operation stat

26、us of early gastric cancer in China,,上海瑞金醫(yī)院資料,,,,我國大部分的胃癌是進展期的我們該如何辦?是等待嗎?,改進早期胃癌診斷率,In Japan, nationwide mass screening asymptomatic individuals older

27、 than 40 years In Korea , nationwide mass screening recommends biennial screening older than 40 yearsIn China, Targeted screening high-risk popula

28、tions,Improve the EGC diagnosis rate,,0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionma,,Diagnosis,,(Key Words),Wide and flat elevation,Lack of vascular,Atrophic area,Usefulness of indigo carmine,common,X10,X50,X200,X100,d

29、ye+X100,IIc differentiated early gastric cancer,多中心臨床研究,Nov. 2009,Advanced Gastric Cancer,Multi-center study,Multi-center collaboration,CSLES-CLASS study,Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer Study Group,,,,,Clinical

30、 outcomes of Laparoscopy-assisted gastrectomy with limph node dissection for gastric cancer,OK !,OK!,Technique ok,Need RCT !,能成為金標準嗎?,手術技術已經(jīng)成熟循證已有部分依據(jù)患者大部分能接受,但需規(guī)范培訓后推廣,但需更多的RCT,What is the future in China?,Laparo

31、scopic SurgeryEndoscopic SurgerySingle Port SurgeryRobotic Assisted SurgeryNOTES,Laparo-endoscopic Surgery,En-bloc resectionNon-touch tumor techniqueAdequate surgical marginRadical lymphadenectomy,Principle,革命尚未成功