胎盤早剝

1、胎 盤 早 剝,劉 靜 亭,概述,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠中晚期出血最常見的原因之一。嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等危及母兒生命，是妊娠期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。,病因,1.孕婦血管病變2.子宮內(nèi)壓力突然下降3.機(jī)械性因素4.其他高危因素,孕婦血管病變,孕婦患有嚴(yán)重的子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變等，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬

2、化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤剝離。另外孕婦長時(shí)間仰臥位時(shí)由于子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，也可導(dǎo)致胎盤剝離,子宮內(nèi)壓突然下降,多胎妊娠，羊水過多等發(fā)生胎膜早破、或孕婦在破膜時(shí)羊水流出過快，或雙胎妊娠的孕婦在分娩第一個(gè)胎兒后，均可使宮腔壓力劇減而發(fā)生胎盤早剝,機(jī)械因素,當(dāng)孕婦腹部受撞擊、擠壓或摔傷等均可造成血管破裂而發(fā)生胎盤早剝。此外，臍帶過短或臍帶繞頸時(shí)，分娩過程腫胎

3、兒下降牽拉臍帶也可造成胎盤早剝,其他高危因素,高齡多產(chǎn)、胎盤早剝史、剖宮產(chǎn)史、吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒、有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）、接受輔助生殖技術(shù)助孕等,病理及病理生理,主要病理改變是底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自附著處剝離。,三種類型,,顯性剝離或外出血陰性剝離或內(nèi)出血混合性出血,顯性剝離或外出血,剝離面小，出血停止、血液凝固，臨床多無癥狀。若繼續(xù)出血，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外

4、流出,陰性剝離或內(nèi)出血,血液在胎盤后形成血腫使剝離面逐漸擴(kuò)大。當(dāng)血腫不斷增大，胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭固定于骨盆入口時(shí)，均使血液不能向外流而積聚在胎盤與子宮之間。,混合性出血,當(dāng)內(nèi)出血過多時(shí)，血液也可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流出，形成混合性出血。內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時(shí)子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯稱為子宮胎盤卒中,臨床表現(xiàn),Ⅰ度：多見于分娩晚期，

5、以外出血為主。胎盤剝離面積小，可無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可確診,,Sher分度法,病人的癥狀和體征與病理類型、剝離時(shí)間及出血量有關(guān)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。,Sher分度法,Ⅱ度：多見于有血管病變的孕婦，以陰性出血為主。胎盤剝離面占胎盤面積1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或要背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道

6、流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮大于妊娠周數(shù)，宮底因胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后側(cè)則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活,Sher分度法,Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?？沙霈F(xiàn)惡心，嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)宮體不能松弛，胎位觸診不清，胎心異?；蛳?對(duì)孕婦影響,1.凝血功能障礙：胎盤早剝時(shí)孕婦發(fā)生凝血功能障礙最

7、常見的原因。由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶進(jìn)入孕婦血液循環(huán)、激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血,對(duì)孕婦影響,2羊水栓塞：羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入孕婦血液循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞血管，引起肺動(dòng)脈高壓。3.急性腎功能衰竭：大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓慢性腎臟疾病等，腎臟血管痙攣也影響其血流量4.產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中易導(dǎo)

8、致產(chǎn)后出血。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，易引起休克，多臟器功能衰竭、腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生西斯綜合征。,對(duì)胎兒/新生兒的影響,胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的發(fā)生率高。,處理原則,治療原則為早期識(shí)別、積極糾正休克、及時(shí)終止妊娠、防治并發(fā)癥。分娩時(shí)機(jī)和方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎盤剝離的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定,,護(hù)理評(píng)估,1.健康史2.身心健康3.輔助檢查,護(hù)理評(píng)估,健康史：

9、孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。護(hù)士需全面評(píng)估孕婦既往史與產(chǎn)前檢查記錄。,護(hù)理評(píng)估,身心狀況：典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象，子宮呈板狀，壓痛明顯胎位觸不清楚。孕婦可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水。胎盤早剝?cè)袐D入院時(shí)情況危急，孕婦及其家屬常常感到高度緊張和恐懼,護(hù)理評(píng)估

10、,輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?DIC篩選實(shí)驗(yàn)等。2.B型超聲檢查：可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況，但是，B型超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其位于子宮后壁的胎盤。3.電子胎兒監(jiān)護(hù)：可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、胎心過緩等。,常見護(hù)理診斷/問題,1.有心臟組織灌注不足的危險(xiǎn)：與胎盤剝離導(dǎo)致子宮-胎盤循環(huán)血量下降有關(guān)

11、。2.潛在并發(fā)癥：出血性休克3.母乳喂養(yǎng)中斷：與早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至NICU治療有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),1.胎兒未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或出現(xiàn)后得到及時(shí)處理。2.孕婦血液循環(huán)維持在正常范圍。3.產(chǎn)婦在母嬰分離時(shí)能保持正常泌乳。,護(hù)理措施,1.糾正休克：迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給與紅細(xì)胞、血漿、血小板等積極補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。搶救中給予吸氧、保暖等。2.心理呵護(hù)：像孕婦及家人提供相關(guān)信息，包括醫(yī)療護(hù)理措施的目的、操作過程、預(yù)期結(jié)果及孕產(chǎn)婦需做的配合

12、，說明積極配合治療與護(hù)理的重要性，對(duì)她們的疑慮給予適當(dāng)解釋，幫助她們使用合理的壓力應(yīng)對(duì)技巧和方法。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、陰道流血。腹痛、貧血程度、凝血功能。肝功能、電解質(zhì)等。監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師并配合處理,,4.分娩期護(hù)理：密切觀察產(chǎn)婦心率、血壓、宮縮、陰道流血情況、監(jiān)測(cè)胎心。做好搶救新生兒和急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。胎兒娩出后，遵醫(yī)囑立即給予縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。5.產(chǎn)褥期護(hù)理：密切觀察生命體征、宮縮