肝區(qū)段切除、高血壓、糖尿病

1、病 例 匯 報(bào),吳長(zhǎng)毅，王玉潔 2013.8.2,一般情況,患者女，67歲，153cm，50kg。主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位20余天。診斷：肝占位病變，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水，高血壓，2型糖尿病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，甲狀腺術(shù)后擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，肝區(qū)段切除術(shù),現(xiàn)病史,患者20天1月前于外院結(jié)腸鏡檢體檢時(shí)B超提示“肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性略強(qiáng)回聲”，外院MRI提示“肝右葉小結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期肝右葉異常強(qiáng)化。長(zhǎng)期乙型肝炎

2、肝硬化病史，半年來(lái)輕度腹痛，伴腹脹、惡心，近1月加重，無(wú)嘔吐、嘔血、黑便，無(wú)腹瀉、納差患者自發(fā)病來(lái)，精神、飲食好，二便正常，體重減輕2kg。,既往史,30年前肺門(mén)淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，規(guī)律監(jiān)測(cè)肝功，無(wú)明顯異常10余年行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”,既往史,糖尿病病史7年，藥物控制不佳，1年前改為胰島素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼

3、底血管未見(jiàn)異常高血壓病史7年，最高160/90mmHg,未規(guī)律服藥控制，平時(shí)血壓140/75mmHg左右自訴冠心病多年，未行冠脈CT、冠脈造影等評(píng)估，平時(shí)服中藥治療，偶有胸前區(qū)不適，近期無(wú)加重否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,體格檢查,Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5℃發(fā)育正常，精神狀態(tài)可，皮膚、鞏膜無(wú)明顯黃染頭部后仰不受限，氣管居中，無(wú)活動(dòng)牙齒或義齒，張口度三指，馬氏評(píng)分I級(jí)雙肺呼吸音清晰，心臟聽(tīng)診未及異常，雙下

4、肢無(wú)水腫,血Rt：大致正常，Hb 127g/L 尿常規(guī)、便常規(guī)：大致正常 凝血功能：正常腎功能：正常肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3 ，D-Bil 7.8 ，TBA 39.9 生化：Glu 7,8 ，K 3,91，Na 143，Cl 105甲狀腺功能：正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,乙肝大三陽(yáng)，病毒復(fù)制活躍，有較強(qiáng)傳染性,胸片結(jié)果：心肺雙膈未見(jiàn)明顯異常心電圖：

5、竇性心律，心率70次/分，正常心電圖超聲心動(dòng)：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減退，LVEF 76%腹部B超：肝形態(tài)大小正常，包膜完整，肝回聲不均勻，肝右葉近膈頂端見(jiàn)高回聲結(jié)節(jié)，大小1.4×1.2cm，少量腹水,輔助檢查,,科室會(huì)診,心內(nèi)科：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶評(píng)估心功能,完善頸部血管彩超,以達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo)，運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電改變陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

6、：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低大于等于0.1mV持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。,,T,TnT 0.05ng/ml (0-0.1ng/ml),科室會(huì)診,內(nèi)分泌科：調(diào)整胰島素，三餐前諾和靈R 6u，睡前諾和靈N 4u，控制空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L,科室會(huì)診,危重醫(yī)學(xué)科：術(shù)中維持出入量、呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)畢入ICU.,術(shù)前評(píng)估- 心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),腹部手術(shù)高齡高血壓

7、，靶器官除心臟、腎、腦無(wú)明顯受累-低風(fēng)險(xiǎn)心功能：3-4METS ；左室舒張功能減退，LVEF 76%；總體評(píng)價(jià)- 心功能II 級(jí),術(shù)前評(píng)估-腦血管意外風(fēng)險(xiǎn),4%；7~9分：高危,3分,Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度計(jì)分與分級(jí),麻醉計(jì)劃,麻醉方式：全身麻醉監(jiān)測(cè)：ECG, NBP, SpO2, PETCO2直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、出血量血?dú)馑釅A平衡、電解質(zhì)、Hb、HCT、血糖體溫其他：加溫毯保溫備血800ml，

8、加溫輸血儀,麻醉誘導(dǎo),用藥要求：緩慢給藥、足夠的阿片類(lèi)藥物抑制喉鏡刺激、根據(jù)反應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定舒芬太尼（ 0.5-1μg/kg） 20μg依托咪酯（0.15-0.3mg/kg） 10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg） 50mg 起順苯磺阿曲庫(kù)銨（0.1-0.2mg/kg） 6mg備:艾司洛爾（1mg/kg） 10-20mg/

9、次去氧腎上腺素（10mg/250ml） 40-100ug/次,麻醉維持,舒芬太尼+七氟醚+異丙酚+順苯磺阿曲庫(kù)銨術(shù)中血壓維持于基礎(chǔ)血壓上升或下降20%，并避免過(guò)快心率<80bpm，維持適當(dāng)收縮壓，保障冠脈灌注，降低心肌氧耗調(diào)整呼吸參數(shù)，避免CO2潴留（較小潮氣量kg*8ml/kg、快頻率）術(shù)畢擇機(jī)拔管，備ICU,關(guān)注點(diǎn),高齡氣腹的耐受手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)中大出血術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后認(rèn)知功能障礙傳染性疾病的預(yù)防感染,