護理評估2017.1.1 ppt課件

1、護 理 評 估,重癥醫(yī)學(xué)科 李 苗,主 要 內(nèi) 容,,,主 要 內(nèi) 容,相關(guān)知識回顧,什么是護理程序,是指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復(fù)或增進護理對象的健康為目標(biāo)，運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。,（一）護理評估的定義,護理評估是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集、分析、記錄患者資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。,

2、動態(tài)性、連續(xù)性、全程性,（二）護理評估的目的,（三）護理評估的意義,評估是護理程序的基礎(chǔ)。同時也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果評估不正確，將導(dǎo)致護理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。美國護士協(xié)會（AHA)在1980年確定護理實踐標(biāo)準(zhǔn)中特別強調(diào)了評估的重要性：提供了堅實的基礎(chǔ)，需要有準(zhǔn)確、完整的評估來推進人類反應(yīng)的診斷與治療?！?主 要 內(nèi) 容,指在護理過程中持續(xù)進行評估，如在院評估，目的是掌握初始評估中所發(fā)現(xiàn)問題的現(xiàn)狀和發(fā)展趨

3、勢，確定新的或?qū)l(fā)生的問題,主 要 內(nèi) 容,（一）資料來源,第一來源：病人第二來源： 與護理對象有關(guān)的人員：如親屬、同事 其他保健人員：醫(yī)生、護士 護理對象的健康記錄：住院的病歷記錄 實驗室檢查報告 醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻,（二）資料的分類,根據(jù)來源,根據(jù)時間,（三）資料的內(nèi)容,入院評估程序,在院評估程序,主 要 內(nèi) 容,,收集資料的方法,重點,什么是護理查體,用自己的感官或簡單的工具,,找出正?；虍惓Ｕ飨?細

4、致的觀察,系統(tǒng)的檢查,護理查體的基本方法,（一）視診,概念：以視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法。 適用范圍全身一般狀態(tài)：性別、發(fā)育、面容、表情、步態(tài)、姿勢等。局部表現(xiàn)：皮膚、黏膜顏色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及關(guān)節(jié)外形等。,青年人,男 性,留胡須,口唇紅潤,五官端正,營養(yǎng)正常,（二）觸診,概念檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的評估方法。

5、常用部位—指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面適用范圍頭部、頸部、胸、腹部評估均適用。,方法目的不同→施加的壓力不同淺部觸診 ：體表潛在病變深部觸診：腹腔臟器的大小及腹部包塊,深部觸診法,觸診的注意事項,（三）叩診,概念：手指叩擊或手掌拍打被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的方法。適用范圍：辨別部位或器官的位置、大小、形狀及密度。叩診方法：間接叩診法直接叩診法,間接叩診法,叩診要

6、點：手的姿勢叩擊部位叩擊方向和力量叩擊動作 要靈活、短促、富有彈性。,直接叩診法,方法：右手中間三指掌面直接拍打被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷。適用范圍：胸部、腹部面積大的病變，如大量的胸水或腹水。,叩 診 音,叩診注意事項,叩擊方向以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動為主叩擊要靈活而有彈性叩診后右手中指應(yīng)抬起，以免影響音響的振動與頻率每次叩擊2~3下，如未獲得滿意效果，再叩擊2~3下叩擊力量要適中，對稱部位

7、比較,（四）聽診,概念：聽覺聽取身體各部聲音適用范圍：心肺檢查 方法 直接聽診法間接聽診法注意事項 聽診器的使用：耳件、體件和軟管。人性化關(guān)懷、避免患者過多暴露、受涼。,（五）嗅診,爛蘋果味： 糖尿病酮癥酸中毒大蒜味： 有機磷農(nóng)藥中毒強烈酸味： 胃潴留糞臭味： 腸梗阻,護理查體過程中需注意的事項,要有“愛傷”精神適宜的環(huán)境檢查者與被檢查者的準(zhǔn)備手法準(zhǔn)確、規(guī)范內(nèi)容全面、重點突出

8、按順序依次進行手腦并用動態(tài)觀察,主 要 內(nèi) 容,,（一）發(fā)育與體型,評價方法：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系,(二)營養(yǎng)狀態(tài),1、綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況,2、身高與體重的關(guān)系 (1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 惡病質(zhì)(2)體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)肥胖的標(biāo)準(zhǔn) 男性：＞27 女性：＞25 (3) 皮下

9、脂肪厚度,(三)面容與表情,正常人面色紅潤、表情自然、神態(tài)安逸 患病后痛苦、憂郁、疲憊等 臨床常見病容 急性病容,home,慢性病容,貧血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,痛苦面容,(四)意識狀態(tài),正常人 意識清晰 、定向力正常、反應(yīng)敏捷精確、思維和情感正常、語言流暢準(zhǔn)確意識障礙,1、嗜睡 病理性睡眠狀態(tài)，輕刺激可喚醒，但很快又入睡 能正確反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍2、意識模糊 有

10、簡單的精神活動，定向力障礙3、昏睡 病理性睡眠狀態(tài)、強刺激可有反應(yīng)、對問話不能正確反應(yīng)4、昏迷5、譫妄 興奮性增高,(五)體位,自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置,強迫仰臥位：急性腹膜炎強迫俯臥位：脊柱疾病強迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全強迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥

11、角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎,(六)姿勢與步態(tài),正常人軀干端正、肢體動作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱,(一)顏色,正 常 蒼 白 發(fā) 紅,紫 紺 黃 染,(二)彈性,彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂

12、肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病,(三)溫、濕度,感覺：正常、異常、遲鈍、喪失溫度濕度：出汗情況出汗過多、過少冷汗、盜汗,,(四)蜘蛛痣與肝掌,蜘蛛痣—皮膚小A分支性擴張,肝 掌,(五)皮膚損傷,1、皮膚潰破、外傷等2、皮疹出現(xiàn)及消失的時間、發(fā)展順序、分布特點、形態(tài)大小、顏色等常見皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸出皮面丘疹：

13、局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅的底盤蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性 水腫皰疹水皰疹膿皰疹,3、皮下出血瘀點 ：直徑5mm血腫：片狀+顯著隆起,(六)水腫,皮下組織的細胞內(nèi)、組織間隙液體潴留過多凹性水腫—指壓后可出現(xiàn)凹陷分度輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、 輕度凹陷，平復(fù)較快中度：全身，較深凹陷，平復(fù)緩慢重度：身體下垂皮膚發(fā)亮，液體滲出,

14、淋巴結(jié)評估,（一）頭頸部,1、頭顱 頭發(fā) 頭皮頭顱大小及形狀：“頭圍”2、眼眼瞼水腫、閉合障礙結(jié)膜充血、出血、蒼白、砂眼濾泡等,2、眼鞏膜：黃染角膜：透明度、潰瘍、云翳瞳孔大小形狀：正常等大等圓，直徑3-4mm常見異常：擴大、縮小、大小不等對光反射：直接反射、間接反射描述語：靈敏/迅速、遲鈍、消失眼球突出、下陷運動透明度、潰瘍、云翳視覺功能視力、視野、色覺,3、耳耳廓外耳道：異常分泌物乳突

15、壓痛聽力：粗測聽力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通暢、有無異常分泌物,4、口腔 口腔氣味 口唇：顏色，有無皰疹、口角糜爛或歪斜 口腔粘膜：有無潰瘍、出血、粘膜疹 牙齒運動障礙、松動、義齒、脫齒等牙齒病變標(biāo)注格式,1.中切牙 2.側(cè)切牙 3.尖牙4.第一前磨牙 5.第二前磨牙6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙例

16、：“ 6 ”,牙齦：有無紅腫、溢膿、出血 舌舌苔、舌質(zhì)顏色大小伸舌有無偏曲 咽部粘膜有無紅腫、淋巴濾泡扁桃體有無腫大及分度,吞咽功能—洼田飲水試驗 患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況： 1級（優(yōu)）能順利地一次將水咽下； 2級（良）分2次以上，不嗆咳地咽下； 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳； 4級（可）分2次以上咽下，

17、但有嗆咳；5級（差）頻繁 嗆咳，不能全部咽下。 結(jié)果判斷：正常：1級，5秒之內(nèi)； 可疑：1級，5秒以上或2級； 異常：3-5級。,5、頸部姿勢與運動頸靜脈充盈度正常人：平臥位鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)， 立位或坐位：不見充盈頸靜脈怒張：30~

18、45°半臥位可見 提示右心衰,正常 斜頸 頸項強直（腦膜刺激征之一 ）,（二）神經(jīng)系統(tǒng),,分為6級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體在床面上上能移動，但不能抬離床面3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級：能做抗阻力動作，但較正常差5級：正常肌力,“四個不”：一不動：不能產(chǎn)生動作 二不抗：不能對抗地心引力

19、 三不阻：不能對抗阻力 四不全：能對抗阻力，但不全面,口訣在這里,神 經(jīng) 反 射,角膜反射：直間接角膜反射消失見于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌轉(zhuǎn)向 拇指側(cè)，正常反應(yīng)為足趾屈曲，即Babinski陰性。,正 常 異 常,淺反射,橈反射 膝反射 跟腱反射,病 理 反 射,（三）呼吸系統(tǒng)

20、評估,由肺尖開始，自上而下，前胸-側(cè)胸-背部 肺尖即鎖骨上區(qū)，肺底在鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋 腋后線第十肋。 雙側(cè)鎖骨中線上、中、下左右對稱聽診，對于肺部感染或 呼吸音異常者可增加雙側(cè)腋前線肺下部聽診。,,,（四）心血管系統(tǒng)評估,受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢查者的右側(cè)，視線 與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起、凹陷，心尖搏動 強度與范圍的改變，有無異常搏動。 心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第3-5肋骨及肋間

21、 隙的局部隆起。 正常心尖搏動的位置：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5-1.0CM，搏動范圍直徑約2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏動）。,,Ⅰ級 病人患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般 活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級 體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時 一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級 體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一

22、 般活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥 狀方可緩解。Ⅳ級 不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰癥狀， 體力活動后加重。,,（五）消化系統(tǒng)評估,四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相 交，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四區(qū)。 九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為 井字形的九個區(qū)域。上部的水平線為兩肋弓下緣最 低點連線，下部的水平線為兩側(cè)髂前上棘

23、連線，兩 條垂直線分別為通過左、右髂前上棘至腹中線連線 中點的垂線。上述四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）、上腹部、中腹部 （臍部）及下腹部九 個區(qū)。,,腹：不痛部位→痛部位。 膽囊（壓痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指輕壓膽囊區(qū) （右肋緣與腹直肌外緣交界處），囑患者 腹式深呼

24、吸。 麥?zhǔn)宵c（壓痛、反跳痛）：臍到右髂前上棘連線的中外1/3處。 膀胱觸診：膀胱位于盆腔內(nèi)，空虛時不易觸及。在膀胱積尿充盈增 大時，在恥骨聯(lián)合上緣及下腹部可觸及。病人取屈膝仰 臥位，評估者以右手自臍部開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。,,（六）泌尿系統(tǒng)評估,（七）內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估,主 要 內(nèi) 容,,,評估工具的應(yīng)用,壓瘡評估,脫管評估,誤吸評估,墜床/跌到評估,,,入院護理評估