床旁超聲--急診醫(yī)

1、床旁超聲----急診醫(yī)師的聽診器,鄭×，男性，35歲，病歷號(hào)1321156主訴：右側(cè)肩部刀刺傷BP:105/60mmHg HR:114次/分 SaO2:98% R：18次/分,,如何進(jìn)行快速診斷 胸片？ CT？ B超？,王××，男性，75歲，病歷號(hào)735455主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰，少尿4日BP:90/60mmHg T:38.7℃ HR

2、:145次/分 HR:28次/分 SaO2:92% 神情恍惚，雙肺可及明顯濕羅音；WBC 18.67×109/L，NEUT 16.67×109/L，N% 86.9%乳酸：5.7mmol/L SvO2: 47%胸片：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影,困惑 補(bǔ)液還是限液 經(jīng)驗(yàn) 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 有創(chuàng): CVP, PICCO等

3、 無創(chuàng): 無創(chuàng)心排, 超聲,?,主要內(nèi)容,床旁超聲在急診的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外急診超聲現(xiàn)狀我們的工作總結(jié),目前急診床旁超聲的應(yīng)用,創(chuàng)傷檢查（FAST方案）容量評(píng)估肺部超聲血管超聲 腹主動(dòng)脈瘤 血管通路建立心臟超聲其他,,,創(chuàng)傷評(píng)估---FAST方案,FAST：Focused Abdominal Sonography of TraumaFAST方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣

4、研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，降低費(fèi)用急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時(shí)間明顯短于請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)診有研究顯示，急診醫(yī)生的診斷效率與超聲科醫(yī)生無顯著差異,,,,正常 胸腔積液,正常 盆腔積液,正常 心包積液,,,,,正常

5、 氣胸,氣胸,胸膜滑動(dòng)征消失,,Critical Care，2006，10（4）,容量評(píng)估,直接征象----下腔靜脈 下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）=（IVCmax — IVCmin）/ IVCmax 床旁超聲探測(cè)下腔靜脈，并計(jì)算呼吸變異指數(shù)有助于快速判斷血容量 有研究顯示，IVCrvi >0.5提示患者對(duì)液體治療的反應(yīng)好 日本學(xué)者建議超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈最大徑小

6、于22mm均應(yīng)考慮液體治療,休克時(shí) 液體治療后,,容量評(píng)估,間接征象----肺水腫超聲圖像為A線消失，出現(xiàn)B線B線為肺間質(zhì)水腫后形成的偽像有研究顯示，B線對(duì)心源性肺水腫有較高的診斷價(jià)值，并可預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAOP）的高低,肺水腫,A線消失B線 起于胸膜 與胸膜垂直 呈激光狀 高回聲 延伸至遠(yuǎn)場(chǎng),,Chest，2009，136（

7、4）：1014-1020,血管超聲,成年男性，腹主動(dòng)脈直徑約2.3cm成年女性，腹主動(dòng)脈直徑約1.9cm老年人，腹主動(dòng)脈直徑約2.8cm腹主動(dòng)脈直徑 >3cm：腹主動(dòng)脈瘤,橫切面 縱切面,,,腹主動(dòng)脈瘤,,,實(shí)時(shí)引導(dǎo),肺部超聲,肺曾被認(rèn)為是超聲檢查的“禁地”近年來，越來越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)多種肺部疾病有診斷價(jià)值例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞,正常肺部

8、,蝙蝠征A線 與胸膜平行 等間距 逐漸減弱沙灘征（M型）,肺栓塞,目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動(dòng)脈造影等）由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形,肺栓塞,外周病變（低回聲結(jié)節(jié)）,,Chest，2005，128（3）,肺炎,肺實(shí)變但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實(shí)變,,Emerg Med J，2012，29:19

9、-23,急診床旁超聲的優(yōu)點(diǎn),快速 急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時(shí)間明顯短于請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)診無創(chuàng)適時(shí)動(dòng)態(tài)方便,急診醫(yī)生開展床旁超聲可行嗎?,急診超聲是超聲醫(yī)學(xué)非常局限的一個(gè)方面的應(yīng)用急診超聲非常簡(jiǎn)單，適合于每一個(gè)急診醫(yī)生運(yùn)用急診醫(yī)生通過１－２天的培訓(xùn)便可學(xué)會(huì) 例如： 創(chuàng)傷檢查（ＦＡＳＴ） 腹主動(dòng)脈瘤（ＡＡＡ） 血管通路,急診醫(yī)生如何開展床旁超聲?,分層

10、分級(jí) 液體-----氣體------組織 血管-----心臟-------肺----? 創(chuàng)傷-----容量------器官功能以需求為導(dǎo)向 從易到難,國(guó)外急診超聲現(xiàn)狀,美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者美國(guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心(190家)95%進(jìn)行急診超聲檢查,國(guó)內(nèi)急診超聲現(xiàn)狀,,？,我們的工作,容量評(píng)估肺部

11、超聲,我們的工作-1（容量評(píng)估）,28例老年膿毒癥休克患者，液體復(fù)蘇前后超聲測(cè)量下腔靜脈管徑，并計(jì)算呼吸變異指數(shù)，同時(shí)測(cè)量CVP。分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP的關(guān)系。,劉笑雷，顧承東，王海峰，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，江薇，張國(guó)強(qiáng).老年膿毒癥休克患者下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與中心靜脈壓的關(guān)系.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012年2月，31卷2期.,我們的工作-1（容量評(píng)估）,休克組與對(duì)照組下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)比較

12、 休克組下腔靜脈最大徑為（1.23±0.28）cm、最小徑為（0.48±0.18）cm，均小于對(duì)照組（P<0.01）；膿毒癥休克組下腔靜脈呼吸變異指數(shù)為（55.88±11.18）%，大于對(duì)照組下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與CVP相關(guān)性分析 下腔靜脈最大徑、最小徑與CVP呈正相關(guān)（分別r=0.668、r=0.863，分別P<0.001、P<0.001）；

13、下腔靜脈呼吸變異指數(shù)與CVP呈負(fù)相關(guān)（r=–0.848，P<0.001）,我們的工作-1（容量評(píng)估）,下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)預(yù)測(cè)CVP的價(jià)值 使用ROC 分析評(píng)估下腔靜脈最大徑、最小徑預(yù)測(cè)中心靜脈壓8mm Hg 的效能（圖2A、B）。下腔靜脈最大徑、最小徑及呼吸變異指數(shù)預(yù)測(cè)8mm Hg的界值分別為1.56cm（敏感性85.2%、特異性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特

14、異性94.1%）和30%（敏感性88.2%、特異性96.3%）,我們的工作-2（容量評(píng)估）,8頭幼豬制作膿毒癥休克模型，并進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)記錄下腔靜脈管徑及PiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。分析下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的關(guān)系。,王海峰，劉笑雷，陸海濤，齊志偉，閆圣濤，顧承東，張國(guó)強(qiáng).膿毒癥休克豬下腔靜脈管徑及呼吸變異指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012年2月，21卷2期.,,我們的研

15、究-2（容量評(píng)估）,IVCmax與SVV有相關(guān)性； IVCmax與CI、GEDV及ITBV均無相關(guān)性IVCmin與CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相關(guān)性IVCrvi與CI、GEDV、ITBV及SVV均有相關(guān)性,我們的工作-3 （肺部超聲）,150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁肺部超聲檢查記錄超聲影像：肺實(shí)變、胸膜改變、胸膜下結(jié)節(jié)、胸腔積液與胸部X線對(duì)照,肺部超聲影像,,,,,病例 1,男性42歲發(fā)熱4天來