妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁 淤積癥(ICP) 趙麗萍,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP） 是妊娠期特有的并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠晚期, 多胎, 卵巢過(guò)度刺激，以及既往使用口服避孕藥者。有明顯的種族和地域差異, 智利、瑞典、和我國(guó)長(zhǎng)江流域等地發(fā)病率較高。,病因：目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。1、女性激素：①妊娠晚期，多胎，卵巢過(guò)度刺激及既往使用口服避孕藥，使孕婦體內(nèi)呈高雌激素水平狀態(tài)，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙

2、，膽汁流出受阻，回流增加。②雌激素代謝異常。③肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感有關(guān)。,2、遺傳因素：在母親和姐妹中有ICP發(fā)病史的孕婦中發(fā)生率明顯增加。3、環(huán)境因素：夏季女性血硒水平明顯升高，ICP發(fā)病率下降。,,ICP對(duì)母兒的影響1、對(duì)孕婦的影響：ICP患者伴明顯的脂肪痢,脂溶性維生素K吸收減少,可致凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。2、對(duì)胎嬰兒的影響：1）由于膽汁酸的毒性作用，使圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率明顯升高。2）可發(fā)

3、生胎兒窘迫，早產(chǎn)，羊水胎糞污染。3）有不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血。,臨床表現(xiàn)1、瘙癢：首發(fā)癥狀。約80%患者在妊娠30周后發(fā)病，甚至更早。呈持續(xù)性，晝輕夜重。一般始于手掌、腳掌，逐漸向全身發(fā)展，甚至到面部。多數(shù)分娩后24-48小時(shí)緩解，少數(shù)在1周或以上緩解。2、黃疸：少數(shù)患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周增加而加重。有黃疸者，羊水胎糞污染，新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率增加。,,3、皮膚抓痕：四肢皮膚因瘙癢所致的抓痕。4、一般

4、無(wú)消化道癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)上腹部不適，脂肪痢. 嚴(yán)重的脂肪痢可致脂溶性維生素K吸收減少，凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。,實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清總膽汁酸（TBA）：是診斷ICP的主要實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也是監(jiān)測(cè)病情及治療效果的重要指標(biāo)。TBA>40umol/L提示病情較重。2、肝功能測(cè)定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）,谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕至中度升高，為正常水平的2-10倍。部分患者血清膽紅素輕至中度升高，以直接膽紅素為主。分娩后瘙癢癥狀消失，肝功恢

5、復(fù)正常。,,治療目的：對(duì)孕婦：緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸；對(duì)胎兒：加強(qiáng)胎兒狀況監(jiān)護(hù)，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。,1、一般療法：1）適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，增加胎盤(pán)血流量。2）支持療法：吸氧5%葡萄糖250ml12.5%Vitamin C40ml50%葡萄糖40ml肌苷0.4 tid（o）或600mg +20ml 葡萄糖 bid 靜滴即可保肝，又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)查肝功和血膽汁酸，了解病情。,

6、×10-14天 靜滴,10-14天,,2、藥物治療：改善瘙癢，減輕膽汁淤積，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。1）熊去氧膽酸（優(yōu)思弗膠囊）：治療ICP的一線(xiàn)藥物。500mg，bid（o）,早晚與飯同吃，20天左右瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均明顯改善。但停藥后易復(fù)發(fā)，治療期間1-2周復(fù)查一次肝功。,2）S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：二線(xiàn)藥物或聯(lián)合用藥。5%葡萄糖250ml思美泰1g思美泰 500mg bid（o）,飯前或空腹 14

7、-20天。3）地塞米松 ：僅適用于34周以前，估計(jì)1周內(nèi)分娩者，目的預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。10mg/d 左右臨床：用1周或10天左右，可以延長(zhǎng)孕周，提高圍產(chǎn)兒的成活率，逐漸減量。,×14-20天 靜滴,,3、輔助治 療1)護(hù)肝治療，改善肝功；2）改善瘙癢，爐甘石液；抗組胺藥，苯海拉明，異丙嗪等；3）維生素K 應(yīng)用，當(dāng)伴發(fā)脂肪痢，或凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)，補(bǔ)充VitaminK 2支 /d im4、中藥 茵梔黃口服液

8、 10ml bid（o）,,產(chǎn)科處理1、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，34周開(kāi)始每周行NST試驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧；2、適時(shí)終止妊娠，多數(shù)學(xué)者建議ICP患者妊娠37-38周，要積極終止妊娠。因ICP容易發(fā)生胎兒急性缺氧或死胎。重度ICP治療無(wú)效，合并多胎，重度子癇前期，行剖腹產(chǎn)終止妊娠。,圍產(chǎn)期：我國(guó)定義為妊娠28后（即胎兒體重>1000g，身長(zhǎng)>35cm）至產(chǎn)后1周。發(fā)達(dá)國(guó)家定義為妊娠20周或24周（胎兒體重在600-700mg