偏癱患者康復(fù)治療

1、偏癱患者階段性康復(fù)治療,康復(fù)科 王少華,,偏癱患者治療要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，訓(xùn)練方案科學(xué)合理是獲得良好療效的重要保證。如果臥床時(shí)間過長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用綜合征；床邊訓(xùn)練時(shí)間過久，不能及時(shí)轉(zhuǎn)入訓(xùn)練室，因病房條件的限制，影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。如果患者不具備運(yùn)動(dòng)基本條件，過早的離床訓(xùn)練步行，就會(huì)使痙攣加重，誘發(fā)原始反射和強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式等。因此偏癱患者的治療應(yīng)分階段進(jìn)行，循序漸進(jìn)的改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。,偏癱患者四階段治療,,1.床

2、邊訓(xùn)練階段,2.訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,3.步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,4.步行訓(xùn)練階段,一、床邊訓(xùn)練階段（病房）,此階段處于疾病急性期，相當(dāng)于Brunnstrom遲緩期，即可開始床邊訓(xùn)練。（一）臨床特點(diǎn)：1.腱反射減弱或消失。2.肌張力低下。3.隨意運(yùn)動(dòng)喪失。,一、床邊訓(xùn)練階段（病房）,（二）康復(fù)目標(biāo)1.預(yù)防合并癥如關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、褥瘡、肺炎等2.為后續(xù)訓(xùn)練室訓(xùn)練創(chuàng)造條件。,一、床邊訓(xùn)練階段（病房）,（三）訓(xùn)練方法1.良姿位擺放

3、 防止和對(duì)抗痙攣模式出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)，早期 誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)2.體位轉(zhuǎn)換 為預(yù)防壓瘡，應(yīng)每隔1-2小時(shí)變換一次體位。,一、床邊訓(xùn)練階段（病房）,3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練注意事項(xiàng)：（1）在絕對(duì)無痛狀態(tài)下訓(xùn)練（2）動(dòng)作宜緩慢（3）注意保護(hù)肩關(guān)節(jié) 早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)在正常范圍50%，隨肩胛胸廓關(guān)節(jié)活動(dòng)改善而逐步擴(kuò)大活動(dòng)范圍（4）鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)（5）防止過度用力和過量活動(dòng) 以免引起疼痛疲勞使痙攣加重,

4、一、床邊訓(xùn)練階段（病房）,4.體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練（電動(dòng)起立床） 從傾斜45°、訓(xùn)練5分鐘開始，每日增加床傾斜角度10-15°，維持時(shí)間5-15分鐘，一般在10日內(nèi)達(dá)到80°、維持30分鐘。 再次基礎(chǔ)上逐步增加坐位訓(xùn)練次數(shù)，以盡早離床開始訓(xùn)練室訓(xùn)練。,偏癱患者四階段治療,,1.床邊訓(xùn)練階段,2.訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,3.步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,4.步行訓(xùn)練階段,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,病人病情平穩(wěn)，可以

5、維持坐位30分鐘以上，即可進(jìn)入本階段訓(xùn)練。本階段相當(dāng)于BrunnstromII-II期（痙攣期）。（一）臨床特點(diǎn)：1.腱反射亢進(jìn)2.出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)3.肌張力增高,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,（二）康復(fù)目標(biāo)：1.輔助患者向患側(cè)轉(zhuǎn)移體重，掌握身體的平衡功能2.抑制健側(cè)過度代償和對(duì)患側(cè)的忽略，協(xié)助體驗(yàn)軀干和雙上肢對(duì)稱性的功能活動(dòng)3.抑制痙攣、原始反射和異常的運(yùn)動(dòng)模式4.易化正常的運(yùn)動(dòng)模式,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,（三）訓(xùn)練方法1.雙手交叉

6、上舉訓(xùn)練可以培養(yǎng)患者恢復(fù)身體對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)模式，有效的抑制健側(cè)上肢的代償動(dòng)作。Bobath握手可抑制患側(cè)手指屈曲內(nèi)收痙攣。上舉動(dòng)作可有效抑制上肢屈曲痙攣模式，誘發(fā)上肢分離運(yùn)動(dòng)。,,,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,2.雙手交叉擺動(dòng)練習(xí)可練習(xí)肩胛骨的內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)軀干旋轉(zhuǎn)可提高軀干柔韌性，抑制患側(cè)軀干肌痙攣，提高軀干運(yùn)動(dòng)控制為床上翻身動(dòng)作練習(xí)打下基礎(chǔ),二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,3.利用健側(cè)下肢輔助抬腿訓(xùn)練可提高健側(cè)下肢肌力，防止雙側(cè)下肢關(guān)節(jié)攣縮和

7、廢用性肌萎縮誘發(fā)下肢分離運(yùn)動(dòng)模式為患者翻身、坐起打基礎(chǔ),二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,4.翻身訓(xùn)練（1）向患側(cè)翻身（2）向健側(cè)翻身,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,5.上肢隨意運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練患者仰臥，治療師一手控制手、另一手控制肘關(guān)節(jié)，下達(dá)“摸嘴”口令，并輔助患者完成，然后逐步進(jìn)行“摸頭”、“摸對(duì)側(cè)肩”練習(xí)。有效抑制上肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，易化上肢分離運(yùn)動(dòng)，為患者將來進(jìn)食、刷牙、洗臉、梳頭更衣等日常生活能力訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,6.下肢隨意

8、運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練（1）髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練（2）屈曲下肢易化訓(xùn)練（3）伸展下肢易化訓(xùn)練,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,7.下肢控制訓(xùn)練患者仰臥，在第6項(xiàng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，治療師下達(dá)各種口令，患者在各種速度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度下“運(yùn)動(dòng)”或“停止”。該訓(xùn)練對(duì)步行具有重要意義。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,8.床上移動(dòng)訓(xùn)練訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行左右、上下方向的移動(dòng),二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,9.搭橋訓(xùn)練可提高患者骨盆及下肢的控制能力，易化下肢分離運(yùn)動(dòng)，減少護(hù)士及家屬生活護(hù)理

9、中的體力消耗，使排便、脫穿褲子、更換床單變得容易，為患者日常生活能力訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,10.仰臥位下肢分離運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練（1）患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展易化訓(xùn)練（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展易化訓(xùn)練 仰臥位→患側(cè)在上側(cè)臥位→隨意位置的控制訓(xùn)練（3）踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練 仰臥位屈髖屈膝位→下肢伸展位踝關(guān)節(jié)背屈是步行訓(xùn)練的重要條件，應(yīng)盡早改善，此動(dòng)作是難度較大的分離運(yùn)動(dòng)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)。,

10、二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,11.坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡自動(dòng)平衡他他動(dòng)平衡患者取端坐位，利用訓(xùn)練球在治療師保護(hù)下進(jìn)行軀干前后左右的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)患者坐在高臺(tái)上，向兩側(cè)擺動(dòng)以破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部、軀干向中線調(diào)整和一側(cè)上下肢外展的調(diào)整反應(yīng)。,,,,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,12.膝手位平衡訓(xùn)練四點(diǎn)支撐→三點(diǎn)支撐→兩點(diǎn)支撐。靜態(tài)平衡→自動(dòng)平衡→他動(dòng)平衡。自動(dòng)平衡可前后、左右移動(dòng)重心，他動(dòng)平衡誘發(fā)患者調(diào)整反應(yīng)。,,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,13.跪

11、位平衡訓(xùn)練患者跪在肋木前，雙手握肋木保持平衡，治療師在后面幫助控制骨盆、調(diào)整姿勢(shì)。在維持正確的姿勢(shì)下，逐漸放開雙手，達(dá)到獨(dú)立跪位。治療師在患者身后握住雙踝關(guān)節(jié)上抬提高跪位平衡水平。靜態(tài)平衡→他動(dòng)平衡；雙腿跪位→單腿跪位跪位步行：治療師可在患者身后用手控制肩部，使軀干正常旋轉(zhuǎn)，注意髖關(guān)節(jié)要充分伸展。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,14.坐位上肢分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練治療師輔助患者坐位下“摸自己的腰部”然后“將手返回床邊”屬于上肢部分分離運(yùn)動(dòng)模

12、式，可有效緩解痙攣，抑制上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)對(duì)上肢功能的束縛。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,15.從仰臥位到坐位訓(xùn)練（1）治療師輔助下坐起（2）患者獨(dú)立從健側(cè)坐起（3）患者獨(dú)立從患側(cè)坐起,床上坐起及躺下-偏癱輔助坐起,,,,,偏癱患者獨(dú)自從健側(cè)坐起,,,,,偏癱患者獨(dú)自從患側(cè)坐起,,,,,,注意事項(xiàng),患者從健側(cè)坐起較從患側(cè)坐起容易，但患側(cè)坐起可以鼓勵(lì)患者注意到其患側(cè)的存在，促進(jìn)患者使用患側(cè)上肢和下肢；坐起訓(xùn)練要求患者具備一定的坐位平衡能力和姿勢(shì)

13、控制能力；訓(xùn)練時(shí)注意防止用力過而大誘發(fā)肢體痙攣。,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,16.從坐位到立位的訓(xùn)練,二、訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,注意事項(xiàng)：雙足底著地，患足在健足后方以防止健側(cè)代償起立時(shí)雙下肢平均負(fù)重起立后防止膝關(guān)節(jié)過伸、髖關(guān)節(jié)向后方擺動(dòng)從立位返回坐位時(shí)，雙下肢對(duì)體重的控制對(duì)偏癱患者很難，尤其是在下肢屈曲位時(shí)，要在治療師輔助下反復(fù)練習(xí)。,偏癱患者四階段治療,,1.床邊訓(xùn)練階段,2.訓(xùn)練室訓(xùn)練階段,3.步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,4.步行訓(xùn)練階段,三、

14、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,當(dāng)患者具備立位平衡的基本條件和下肢自我控制能力時(shí)，方可進(jìn)入本階段訓(xùn)練。掌握本階段訓(xùn)練時(shí)機(jī)是偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。（一）臨床特點(diǎn)1.坐位、膝手位、跪位平衡反應(yīng)正常2.在床上具有隨意控制下肢的能力3.能獨(dú)立完成從坐位到立位的動(dòng)作。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（二）康復(fù)目標(biāo)1.誘發(fā)和提高立位平衡反應(yīng)2.提高骨盆控制能力3.掌握立位的下肢分離運(yùn)動(dòng)4.掌握雙下肢站立相和邁步相的分解動(dòng)作,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（

15、三）訓(xùn)練方法1.立位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡自動(dòng)平衡他動(dòng)平衡,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,2.骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)治療師一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，協(xié)助完成骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)。隨著骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)幅度的增大，體重逐漸向患側(cè)下肢移動(dòng)，在患側(cè)骨盆、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)獲得較好的控制能力時(shí)慢慢將患側(cè)下肢抬起。,,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,3.單腿站立訓(xùn)練患者面前擺20cm高凳子，健側(cè)下肢踏在上面，患側(cè)下肢負(fù)重，治療師進(jìn)行輔助。當(dāng)以上動(dòng)作可以正確

16、反復(fù)進(jìn)行時(shí)，將低凳換成高凳增加難度。,,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,4.髖關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓(xùn)練本訓(xùn)練旨在利用不穩(wěn)定的支撐面誘發(fā)出骨盆和髖關(guān)節(jié)的交互抑制運(yùn)動(dòng)模式，緩解痙攣，提高姿勢(shì)變化時(shí)的控制能力。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（1）治療師與患者同時(shí)立于大平衡板上，治療師雙手調(diào)整患者的姿勢(shì)以保持身體的正常對(duì)線關(guān)系，然后用雙腳緩慢的左右擺動(dòng)平衡板，破壞身體平衡，誘發(fā)患者頭部和軀干向中線的調(diào)整反應(yīng)。,,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（2）將平衡板旋轉(zhuǎn)90&#

17、176;，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動(dòng)平衡板，使平衡板出現(xiàn)較大幅度的前后搖擺，破壞身體平衡，誘發(fā)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)平衡控制模式。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,5.踝關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓(xùn)練本訓(xùn)練旨在通過坐位和站立位，利用不穩(wěn)定的支持面，誘發(fā)出踝關(guān)節(jié)背屈和外翻的功能，從而緩解痙攣對(duì)踝關(guān)節(jié)模式的影響。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（1）患者取坐位，將患足置于背屈和趾屈的小平衡板上練習(xí)踝關(guān)節(jié)背屈和趾屈的控制能力。然后換成內(nèi)外翻平衡板進(jìn)行內(nèi)翻與外翻的控

18、制能力訓(xùn)練。當(dāng)以上訓(xùn)練獲得較好的效果后，換成踝關(guān)節(jié)綜合能力平衡訓(xùn)練板，練習(xí)踝關(guān)節(jié)的隨意控制能力。（2）當(dāng)坐位訓(xùn)練效果顯著時(shí)，可改為平衡杠內(nèi)的立位訓(xùn)練，方法同上。（3）在以上動(dòng)作較好完成后，讓患者站在地板上或雙層體操墊上，治療在患者的頭、雙肩、軀干、骨盆等處輕推患者使其身體出現(xiàn)小范圍晃動(dòng)，誘發(fā)踝關(guān)節(jié)控制模式。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,6.立位下肢分離運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練步行中作用較大的分離運(yùn)動(dòng)主要有:(1)髖關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下的膝關(guān)節(jié)屈曲；(

19、2)髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的踝關(guān)節(jié)背屈；(3)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下的踝關(guān)節(jié)背屈。以上分離運(yùn)動(dòng)的水平是決定步態(tài)的重要條件。,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（1）髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲易化訓(xùn)練患者俯臥位伸髖屈膝平衡桿內(nèi)立位下伸髖屈膝治療師的必要輔助,,,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（2）髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈患者立于平衡杠外，健手扶杠，患側(cè)在后。當(dāng)患側(cè)下肢向前擺動(dòng)時(shí)，為防止患側(cè)骨盆上抬和下肢畫圈步態(tài)，必須練習(xí)髖關(guān)節(jié)

20、伸展?fàn)顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)在盡量靠近健側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲放松，骨盆向下，踝關(guān)節(jié)背屈，前腳掌著地。治療師用手輔助踝關(guān)節(jié)不得出現(xiàn)趾屈內(nèi)翻及髖關(guān)節(jié)外旋同時(shí)下達(dá)“抬腳”口令。,,,,三、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段,（3）髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展、踝關(guān)節(jié)背屈該動(dòng)作時(shí)患側(cè)下肢從擺動(dòng)中期到擺動(dòng)后期的主要運(yùn)動(dòng)模式。治療師將手置于患足拇趾指腹將足前部向上抬起，使踝關(guān)節(jié)背屈、足跟著地。治療師指示患者將重心向前移動(dòng)，髖關(guān)節(jié)充分伸展，膝關(guān)節(jié)不得過伸。,,四、步行訓(xùn)練階段,進(jìn)入此階

21、段的患者應(yīng)具備良好的立位平衡反應(yīng)及立位的下肢分離運(yùn)動(dòng)。處于Brunstrom分期的V期。（一）臨床特點(diǎn)1.平衡桿內(nèi)重心轉(zhuǎn)移良好2.可以維持單腿站立3.具有骨盆運(yùn)動(dòng)控制能力4.立位下肢分離運(yùn)動(dòng)充分,四、步行訓(xùn)練階段,（二）康復(fù)目標(biāo)1.拄拐獨(dú)立步行2.徒步獨(dú)立步行3.室內(nèi)獨(dú)立安全步行4.上下階梯5.復(fù)雜地面獨(dú)立步行6.室外獨(dú)立步行,四、步行訓(xùn)練階段,（三）訓(xùn)練方法1.平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練首先將平衡杠調(diào)整到股骨大轉(zhuǎn)子水平

22、健手→患足→健足順序步幅由小到大：后型→平型→前型為后續(xù)拄杖步行打好基礎(chǔ)。,,,,四、步行訓(xùn)練階段,2.拄杖步行訓(xùn)練常采用的方式有：杖→患足→健足；杖、患足→健足。健足布幅：后型（在患足后方）、平型（與患足對(duì)齊）、前型（超過患足）。手杖穩(wěn)定性由大到?。褐夤铡哪_拐→手杖。,,,,,四、步行訓(xùn)練階段,3.控制雙肩步行訓(xùn)練,四、步行訓(xùn)練階段,4.控制骨盆步行訓(xùn)練治療師雙手置于患者骨盆兩側(cè)，用拇指或掌根抵住臀部，使髖關(guān)節(jié)伸展、骨

23、盆后傾。,四、步行訓(xùn)練階段,5.特殊步行訓(xùn)練（1）向患側(cè)橫向邁步訓(xùn)練 健側(cè)下肢從患側(cè)下肢前方橫向邁出（2）向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練 患側(cè)下肢從健側(cè)下肢前方橫向邁出，邁出的患足與健足平行（足尖方向一致）（3）倒退步訓(xùn)練,,,四、步行訓(xùn)練階段,6.上下階梯訓(xùn)練（1）上樓梯訓(xùn)練：兩足一階法 → 一足一階法健足先上一層臺(tái)階,兩足一階法,一足一階法,四、步行訓(xùn)練階段,（2）下樓梯訓(xùn)練兩足一階法 → 一足一階法