偏癱患者的康復(fù)評(píng)定案例分析

1、偏癱患者康復(fù)評(píng)定(案例分析),上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)治療科－王宏林,概念,評(píng)定是把握患者所持癥狀和障礙，對(duì)情報(bào)進(jìn)行分析，設(shè)定治療方針，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)患者的將來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)的過(guò)程。,目的,把握患者的整體性治療計(jì)劃的參考幫助設(shè)定目標(biāo),3,評(píng)定過(guò)程,收集情報(bào)（搜集）分析和整理設(shè)定目標(biāo)和制定計(jì)劃,4,有關(guān)評(píng)定的要點(diǎn),1、理解有關(guān)機(jī)能障礙和機(jī)能性受限的關(guān)系，機(jī)能 性受限和能力障礙的關(guān)系。 2、充分把握機(jī)能性動(dòng)作的實(shí)用性（安全

2、性、耐久 性、效率性、應(yīng)用性等） 3、決定優(yōu)先需解決的問(wèn)題點(diǎn)，制定具體的解決方 法和到達(dá)目標(biāo)。（短期目標(biāo)） 4、設(shè)想將來(lái)的機(jī)能性結(jié)果，制定現(xiàn)實(shí)性的目標(biāo)。,5,物理療法評(píng)定,6,,,,,感覺(jué)方面檢查反射檢查協(xié)調(diào)性檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查MMT測(cè)試形態(tài)學(xué)檢查,對(duì)患者第一印象,步行能力步態(tài)分析,運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)肌張力檢查平衡功能ADL功能功能動(dòng)作分析,評(píng)價(jià)內(nèi)容(1),對(duì)患者第一印象患者用何種方式來(lái)訓(xùn)練室情緒如何

3、是否意識(shí)清醒是否合作語(yǔ)言表達(dá)是否清楚,7,評(píng)價(jià)內(nèi)容(2),反射檢查：注意左右對(duì)稱(chēng)檢查腱反射病理反射：Hoffman征，Babinski征姿勢(shì)反射：坐立位平衡反應(yīng)、保護(hù)性伸展反應(yīng),8,評(píng)價(jià)內(nèi)容(3),感覺(jué)檢查：注意左右對(duì)稱(chēng)檢查深、淺感覺(jué)，本體感覺(jué)描述：減低程度,肌張力檢查：改良Ashworth法安靜狀態(tài)下：運(yùn)動(dòng)時(shí)：翻身、起坐、站起等時(shí)有無(wú)張力升高現(xiàn)象,9,評(píng)價(jià)內(nèi)容(4),關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力檢查列表：主動(dòng)、被動(dòng)用

4、“符號(hào)”標(biāo)出受限關(guān)節(jié)及度數(shù)、具體原因有無(wú)伴疼痛殘存肌力級(jí)別,協(xié)調(diào)能力檢查指鼻、指指實(shí)驗(yàn)、跟膝脛實(shí)驗(yàn)與健側(cè)相比較,10,評(píng)價(jià)內(nèi)容(5),姿勢(shì)觀察仰臥位、坐位（長(zhǎng)坐位、端坐位）、立位：頭部、雙肩、髖水平從前、后、側(cè)方觀察,平衡能力坐位平衡維持、立位平衡維持：重心轉(zhuǎn)移平衡功能Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法評(píng)分Berg量表標(biāo)出扣分項(xiàng)目及得分,11,評(píng)價(jià)內(nèi)容(6),運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)布氏分級(jí)（Brunnstrom） 上、下肢功

5、能級(jí)別FMA(Fugl-Meyer)上田敏,功能動(dòng)作分析翻身、起坐、輪椅《=》床轉(zhuǎn)移、步行ADL評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)出：分?jǐn)?shù)；不能完成的項(xiàng)目；殘疾程度等,12,評(píng)價(jià)內(nèi)容(7),步行能力和步態(tài)分析能否步行穩(wěn)定性如何？需任何介助？獨(dú)立？步行姿勢(shì)的分析步行速度和耐力的測(cè)定（6分鐘步行距離和10米步行速度）,13,患者主要問(wèn)題點(diǎn)的抽出,“損傷”(Impairments ):是身體功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題:感覺(jué)功能、心肺功能

6、、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)功能；“活動(dòng)限制”(Activity limitations):個(gè)體整體水平的功能障礙(如完成一般任務(wù)個(gè)體的活動(dòng)能力、生活自理能力等);“參與局限性”(Participation restrictions)：患者的社會(huì)功能障礙(如家族生活人際交往和聯(lián)系、接受教育和工作就業(yè)等主要生活領(lǐng)域、參與社會(huì)、社區(qū)和公民生活的能力等),14,治療目標(biāo)、訓(xùn)練計(jì)劃及方法的制定,治療目標(biāo)的制定 短期目標(biāo)：近期一個(gè)月內(nèi)治療目標(biāo)

7、 長(zhǎng)期目標(biāo)：預(yù)期達(dá)到的所能恢復(fù)的最大功能水平治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法討論：針對(duì)你對(duì)患者的評(píng)定，分析患者存在的主要問(wèn)題點(diǎn)，何因素導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)功能水平低下；針對(duì)患者存在的主要問(wèn)題，你所選擇的訓(xùn)練方法其作用、理由等；,15,患者情報(bào),16,臨 床 案 例 分 析,17,一、患者基本情況:,姓名: 徐某性別: 男 年齡: 50 民族: 漢 職業(yè):個(gè)體，廚師文化：中學(xué) 利手: 右發(fā)病時(shí)間: 2016-12-24 入院時(shí)

8、間: 2017-05-02臨床診斷：腦梗塞 左側(cè)肢體功能障礙,18,二、病史:,現(xiàn)病史：患者于2016年12月24日晨起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無(wú)力，不能站立，開(kāi)步困難，并口角歪斜口齒不清，神志清醒，認(rèn)知功能良好，查體配合，入曙光神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥支持治療。既往史：“高血壓病”病史3年，血壓最高160/90mmHg，現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg每日1次，否認(rèn)結(jié)核肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：（2016-12-24曙光

9、醫(yī)院）頭顱MRI示右側(cè)額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)區(qū)大面積急性腦梗塞，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗塞。,19,三、評(píng)定,1.整體印象:患者由家屬攙扶來(lái)治療室，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語(yǔ)言表達(dá)清晰，語(yǔ)速慢，配合評(píng)價(jià)，可以獨(dú)立完成移乘。,20,,,,2.感覺(jué)檢查:淺 感 覺(jué) ：右側(cè)正常 左側(cè)肢體痛、溫、觸覺(jué)減退 深 感 覺(jué) ：左側(cè)肢體位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)

10、減退復(fù) 合 覺(jué) ：皮膚定位覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)存在,21,,3.反射檢查:,22,,4.協(xié)調(diào)功能:指鼻試驗(yàn)：健側(cè)1秒 ，患側(cè)無(wú)法完成輪替試驗(yàn)：健側(cè)靈活，患側(cè)無(wú)法完成跟膝脛試驗(yàn)：健側(cè)4秒，患側(cè)完成欠準(zhǔn)確。,23,,5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查:,24,6.肌張力評(píng)定（改良Ashworth）：,上肢肌張力肩胛帶內(nèi)收肌群：Ⅰ胸大?。?Ⅰ肱二頭肌： Ⅰ+旋前圓?。?Ⅰ掌屈?。?Ⅰ手指屈?。?Ⅰ,下肢肌張力腰方?。?Ⅰ髖屈?。?Ⅰ

11、髖內(nèi)收?。孩衲N繩?。?Ⅰ腓腸?。孩?足底?。?Ⅰ+,25,,7.平衡評(píng)定：,26,Berg量表評(píng)分 ： 48分提示有一定的平衡能力，可以保持一定的平衡，但有輕度功能障礙。,,8.ADL評(píng)定：改良Barthel指數(shù)評(píng)分：65分提示患者生活基本可以自理，有中度的功能缺陷,27,,9.運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)：Brunnstrom stage上肢：Ⅲ下肢：Ⅳ 手指：Ⅰ,28,,10.功能動(dòng)作分析：翻身：可以獨(dú)立完成床上健、患側(cè)翻

12、身起坐： 仰臥〈=〉坐位：可以獨(dú)立完成（翻身起坐站起時(shí)上肢屈肌和下肢伸肌張力稍高） 輪椅〈=〉床移乘：可以獨(dú)立完成 坐位〈=〉站立位：可以獨(dú)立完成（重心稍偏向健側(cè)，上肢屈肌張力增高）,29,,11.姿勢(shì)評(píng)定：（靜態(tài)）,30,,31,坐位前面觀： 頭部直立，左肩略后撤下沉 ，軀干輕度左旋，左肘關(guān)節(jié)屈曲，左手指屈曲。下肢屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)有輕微的內(nèi)收內(nèi)旋，踝輕度內(nèi)翻足下垂。端坐位側(cè)面觀： 頭頸部略前屈，軀干微

13、彎曲，髖屈曲大于90º，骨盆后傾端坐位后面觀： 頭中立位，脊柱無(wú)彎曲，左肩略下沉后撤。,,32,,立位前面觀： 頭頸中立，左肩略下沉，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，手指屈曲，軀干向患側(cè)傾斜，左側(cè)骨盆向后旋轉(zhuǎn)，左髖關(guān)節(jié)略外旋，左膝關(guān)節(jié)伸直，重心傾向健側(cè)腿支撐。立位側(cè)面觀： 頭部前屈，左肩后撤，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，手指屈曲，髖伸展，骨盆前傾，膝過(guò)伸。立位后面觀： 頭前傾略右偏，頸部左突，左肩略下沉后

14、撤，脊柱稍向患側(cè)彎曲，左側(cè)骨盆向前旋轉(zhuǎn)，左膝關(guān)節(jié)伸直。,33,,12.步態(tài)分析：（動(dòng)態(tài)）,34,,視頻上肢運(yùn)動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)坐站正面步行側(cè)面步行背面步行,35,,正面及后面觀： 患者步行時(shí)頭向右偏頸向左突，頸部僵直；左肩下沉左肘屈曲，前臂旋后，手指屈曲；軀干向左側(cè)傾斜并向左后旋轉(zhuǎn)；患下肢負(fù)重不充分，骨盆代償上提髖微外展外旋；膝踝屈曲不充分，膝過(guò)伸，足內(nèi)翻，劃圈步態(tài)?；贾玖⒛┢跁r(shí)，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋?；纪冗~步相時(shí)，髖關(guān)節(jié)

15、屈曲不充分，大腿不能充分上抬，膝關(guān)節(jié)不能充分伸展，仍舊保持20度左右的屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，首次著地時(shí)足跟著地的方式消失，為右足全腳掌拍向地面。患者在步行時(shí)，步頻降低，約為30－40步/分，10米/36秒，步行速度緩慢，步長(zhǎng)約為30cm，足偏角約0/-2度，患側(cè)下肢支撐期縮短，健側(cè)步幅縮短。側(cè)面觀： 患側(cè)支撐時(shí)間短，骨盆后撤，軀干、髖膝伸展不充分，重心偏移，膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，無(wú)踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作、足掌著地、無(wú)足跟離地和足趾離地期。

16、,36,,步態(tài)分析顯示： 患者步長(zhǎng)、步速、步頻降低約30-40步/分鐘，左下肢支撐相，觸地早期不是足跟著地，而是全腳掌落地，負(fù)重反應(yīng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位。不是依靠脛骨前移超過(guò)足的位置，而是在踝關(guān)節(jié)固定的情況下依賴(lài)屈髖屈膝和軀干屈曲超越足的水平位置來(lái)帶動(dòng)身體向前移動(dòng)。支撐相末期，足跟不能推離地面，反而右下肢快速向前邁一步，盡可能減少左側(cè)下肢負(fù)重。,37,四、總結(jié)患者主要問(wèn)題點(diǎn),身體功能和結(jié)構(gòu) 運(yùn)功功能分級(jí)： 上肢處于聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期（3

17、期） 下肢部分分離期（4期）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：踝關(guān)節(jié)背屈肌張力升高：肱二頭肌、小腿三頭肌、足底肌患側(cè)膝反張，踝關(guān)節(jié)不能背屈，足內(nèi)翻，踝陣攣明顯患側(cè)肢體淺感覺(jué)下降（包括足底）患側(cè)肩部及前臂出現(xiàn)萎縮，肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）,活動(dòng)受限 日常生活自理能力受限，如洗澡、洗臉、穿脫衣服等；上下樓梯需輔助完成；動(dòng)態(tài)平衡能力及步行能力差參與局限性 失去與人社交能力、解決問(wèn)題能力及社會(huì)參與能力。(如重返工作, 體育活動(dòng)等),38

18、,五、治療目標(biāo),近期目標(biāo)：1.維持?jǐn)U大ROM。2.提高上肢肌肉力量，促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)。3.提高患側(cè)下肢負(fù)重及步行控制能力。遠(yuǎn)期目標(biāo)：1.提高步行效率，室內(nèi)外穩(wěn)定、協(xié)調(diào)行走 。2.回歸家庭、社會(huì) 。,39,六、治療計(jì)劃,近期計(jì)劃：1.主被動(dòng)ROM，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。2.上肢誘發(fā)肌力訓(xùn)練，抗重力訓(xùn)練，肩肘控制能力訓(xùn)練。3.下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練。遠(yuǎn)期計(jì)劃：1.下肢控制力訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練，步行速度訓(xùn)練，平衡協(xié)調(diào)能力