不同類型肺水腫的ct表現(xiàn)

1、不同類型肺水腫的CT表現(xiàn),韓禮良,病因和發(fā)生機(jī)制,肺水腫是多種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的過(guò)多體液積聚于肺組織內(nèi)的狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制主要有肺靜脈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細(xì)血管血壓增高，肺泡毛細(xì)血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，其它因素如肺淋巴回流障礙等。,肺水腫的分型和CT表現(xiàn),據(jù)水腫積聚的部位，肺水腫一般分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種，兩者往往同時(shí)存在，但以某一類型為主。間質(zhì)性肺水腫起病緩慢，液體主要積聚在肺間質(zhì)內(nèi)，特征象表現(xiàn)是肺野透

2、光度降低，肺門影增大、模糊，可出現(xiàn)Kelery A、B、C線和胸腔少量積液，可見(jiàn)支氣管袖口征。 肺泡性肺水腫起病急驟，液體主要積聚在肺泡內(nèi)，特征象表現(xiàn)是雙肺內(nèi)中帶對(duì)稱性大范圍滲出性病變，典型者可表現(xiàn)為“蝶翼征”或“蝙蝠征”。,心源性肺水腫影像學(xué),心源性肺水腫患者，大多有心臟增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影變細(xì)，有間隔線，雙肺以肺間質(zhì)肺水腫和胸腔積液為主要征像，肺內(nèi)斑片狀實(shí)變陰影位于肺基底部或中央性分布。結(jié)合臨床，心源性

3、肺水腫診斷不難。CT表現(xiàn)：①心影增大；②肺淤血；③肺水腫以間質(zhì)性肺水腫為著；④胸腔積液心源性水腫的特點(diǎn)是首先發(fā)生于下垂部的水腫，常從下肢逐漸遍及全身，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水或胸水。水腫形成的速度較慢。,肺淤血伴右下肺大泡,女性，46歲。胸悶、心慌、氣促月余、咳嗽、少痰查體：體溫37.8，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音診斷：風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄）肺淤血伴右下肺大泡,肺紋理增多增粗邊緣模糊片狀模糊影,,,,,肺大泡,肺淤血的X線表

4、現(xiàn),屬肺多血，指肺靜脈回流受阻，使血流滯留在肺靜脈系統(tǒng)內(nèi)，肺靜脈擴(kuò)張肺野透明度降低，呈模糊條紋狀影以中、下肺野顯著，有時(shí)呈網(wǎng)狀或圓點(diǎn)狀肺門影增大,間質(zhì)性肺水腫,冠心病引起的左心功能不全、風(fēng)心病二尖瓣病變及腎功能不全均可引起間質(zhì)性肺水腫。 心源性間質(zhì)性肺水腫的HRCT表現(xiàn)為：小葉間隔均勻光滑增厚，支氣管血管束增粗，光滑；肺內(nèi)有毛玻璃密度影像。當(dāng)病變進(jìn)展為肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺內(nèi)有肺泡實(shí)變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征

5、。受重力影響在肺臟下背側(cè)、兩肺下野的病變改變較為顯著。幾天后復(fù)查，隨著心臟功能的改善，肺內(nèi)的影像明顯吸收。,心源性間質(zhì)性肺水腫,男，58歲。心臟病史。診斷：肺水腫。心臟病史及典型的小葉間隔對(duì)稱性增厚。,雙側(cè)小葉間隔光滑增厚,雙側(cè)小葉間隔增厚,支氣管血管間質(zhì)增厚,分析,解析,HRCT示雙側(cè)對(duì)稱性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周圍間質(zhì)均勻顯著增厚，下垂部位肺野的小葉間隔增厚最明顯。由于有心臟病史，且特征性對(duì)稱性下垂部位小葉間隔增厚更明顯

6、，考慮肺水腫。診斷：肺水腫并小葉間隔增厚。流體靜力性肺水腫可致小葉間隔增厚和磨玻璃陰影同時(shí)出現(xiàn)，但可以一種占優(yōu)勢(shì)。流體靜力性肺水腫常趨于肺門旁區(qū)和重力性分布，但肺門旁區(qū)支氣管血管周圍間質(zhì)及葉間裂增厚很常見(jiàn)。,心源性肺水腫,光滑型小葉間隔增厚和按重力分布的毛玻璃樣高密度影,輸水過(guò)量所致肺水腫,女，57歲。淋巴瘤史，誘導(dǎo)化療失敗，氣短,磨玻璃密度影,小葉間隔增厚,葉裂輕度增厚,解析,HRCT示補(bǔ)丁狀磨玻璃密度影、小葉間隔增厚，葉裂輕度增

7、厚。最可能的診斷：病毒性肺炎、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、肺出血、肺水腫、過(guò)敏性肺炎、機(jī)化性肺炎？有類似病史，上訴所有診斷都可能。該患者利尿后癥狀減輕。 診斷：肺水腫。由于輸水過(guò)量所致磨玻璃密度、小葉間隔增厚。,肺水腫,女，46歲。迅速進(jìn)行性呼吸困難。雙肺移植史,尸檢證實(shí)肺充血和肺水腫。繼而肺靜脈閉塞致死。,以胸膜下為主的磨玻璃影,解析,HRCT示斑片狀、大片狀磨玻璃影以外圍胸膜下為著。結(jié)合肺移植史，感染必須在考慮之列，然而，纖維支氣管鏡未

8、發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。患者病情進(jìn)行性惡化最終死亡。尸檢證實(shí)肺充血和肺水腫。繼而肺靜脈閉塞致死。診斷：肺水腫。肺水腫致肺靜脈閉塞作為肺移植術(shù)后并發(fā)癥，呈現(xiàn)磨玻璃影。,間質(zhì)性肺水腫X線表現(xiàn),肺血重新分布液體積聚在肺間質(zhì)內(nèi)： 肺紋理及肺門血管增粗、模糊； 支氣管周圍袖口癥； 間隔線； 肺臟透亮度下降； 胸膜增厚、胸腔積液,間隔線,女，59。高血壓、糖尿病腎病。奇靜脈擴(kuò)張，支氣管周圍套袖樣改變,間隔線,Kerl

9、ey’s A線： 不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致。Kerley’s B線：是間質(zhì)性肺水腫最重要的X線征象。 正位，肋膈角處胸膜下厚度為1-2mm，長(zhǎng)約2cm，與胸膜垂直。為肺葉間隔膜水腫所致； 側(cè)位，與胸骨下及膈胸膜垂直的線形陰影。Kerley’s C線： 位于肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。,肺血重新分布,正常立位胸片 上肺野的血管陰影比下肺野的細(xì)。左心功能不全肺淤血

10、 上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細(xì)，與正常比呈上下逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。機(jī)制很復(fù)雜…,支氣管周圍袖口癥,正常時(shí)肺門區(qū)可見(jiàn)一個(gè)或兩個(gè)支氣管斷面形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質(zhì)性肺水腫時(shí)，支氣管周圍結(jié)締組織內(nèi)有液體存積，支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。,肺泡性肺水腫,中央型肺水腫：呈“蝶翼狀” 分布，常見(jiàn)于心臟和尿毒癥患者。治療及時(shí)一般很快吸收消失，治療不

11、及時(shí)，肺泡內(nèi)除滲液外，可凝固的纖維蛋白和巨噬細(xì)胞所填充，可產(chǎn)生炎性改變，肺水腫可繼發(fā)感染。彌漫性肺水腫：全彌漫性分布于兩肺野，大小和密度不等,輪廓不清，可融合呈斑片狀陰影。局限性肺水腫：肺泡性肺水腫所產(chǎn)生的陰影呈局限性，以右側(cè)多見(jiàn)。與心臟病患者喜歡右側(cè)臥位和心臟增大壓迫左肺動(dòng)脈,使左、右肺肺血液量不同所致。,肺泡性肺水腫Ｘ線,腺泡實(shí)變的結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，很快融合斑片、大片影，　含氣支氣管征； 中央型：兩肺的中、內(nèi)帶，蝶翼征；彌漫

12、性：廣泛分別在肺野中、內(nèi)帶； 單側(cè)、不對(duì)稱與體位有關(guān)。體位與病變分布的關(guān)系受重力影響 胸腔積液少量，多與間質(zhì)性肺水腫并存 短期內(nèi)陰影變化快,心源性肺水腫,女，48歲。心源性肺水腫，以間質(zhì)性肺水腫為主。CT表現(xiàn)：①心臟增大；②肺淤血：CT表現(xiàn)為肺門影增大，支氣管血管束增多增粗，密度增高，邊緣模糊，肺野密度增高，出現(xiàn)磨玻璃樣高密度影。③肺間質(zhì)水腫：CT表現(xiàn)為兩肺紋理增粗模糊，呈毛玻璃樣改變，以雙上肺明顯，并見(jiàn)Kerley B線；④肺

13、泡性肺水腫：CT表現(xiàn)為兩肺透光度減低，并見(jiàn)廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，邊緣模糊，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼征”；⑤胸腔積液。,女，48歲，心源性肺水腫，以間質(zhì)性肺水腫為主。CT平掃顯示心臟增大，兩肺紋理增粗模糊，呈毛玻璃樣改變，以雙上肺明顯，并見(jiàn)Kerley B線，雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)較多。,心源性肺水腫,腎性肺水腫影像學(xué),腎性肺水腫，主要是水鈉潴留過(guò)多、貧血 （腎衰導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素降低）致血漿膠體

14、滲透壓降低，臨床癥狀主要表現(xiàn)為少尿、高血壓及心力衰竭。腎性肺水腫肺紋理普遍增粗，血管蒂增寬。肺實(shí)變陰影中央型分布較多。,腎性肺水腫,CT表現(xiàn)：①血液密度減低；②肺泡性肺水腫及間質(zhì)性肺水同時(shí)存在，而以肺泡性肺水腫為主；③胸腔積液。又稱尿毒癥肺。腎性肺水腫最終以心力衰竭的病理生理變化表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)病史臨床表現(xiàn)及腎功能檢查等，可作腎性肺水腫診斷。,急性腎衰肺水腫,男，33歲，急性腎衰肺水腫。CT表現(xiàn)：①肺間質(zhì)性水腫： 兩肺血管束增多、增粗

15、，邊緣模糊；②肺泡性水腫：兩肺透光度減低，并見(jiàn)廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，邊緣模糊，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼征；③胸腔積液。腎源性水腫是全身性水腫的一種，是腎小球疾病的常見(jiàn)癥狀，是由于腎臟疾病導(dǎo)致體內(nèi)水、鈉潴留，引起組織疏松部分不同程度的水腫。,腎衰肺水腫,zengguanghui，男，67歲。腎衰-尿毒癥，全身浮腫，呼吸困難，喀血一周。T：38.7℃；Hb：58g/L。 （2013-11-23）

16、CT表現(xiàn)：①肺間質(zhì)性水腫；②肺泡性水腫；③胸腔積液；④血液密度減低。,血液透析及抗炎治療后15天復(fù)查,血液透析及抗炎治療后15天復(fù)查,腎功能衰竭肺水腫,lvjianhu，男，44歲?？人??？┭恢堋?天前雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，按風(fēng)濕輸水治療時(shí)突然胸悶、氣短?；?yàn)?zāi)I功能衰竭。高血壓病3年。,血液透析治療后5天復(fù)查,血液透析治療后5天復(fù)查,血液透析治療后5天復(fù)查,溺水肺水腫影像學(xué),淹溺者，80%有肺部X線表現(xiàn) ，由于吸入的液體很快與毛細(xì)

17、血管滲透壓改變而來(lái)的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水腫，有時(shí)也可見(jiàn)間質(zhì)性肺水腫。隨之而來(lái)的是多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，以后甚至可發(fā)展成為肺膿腫和膿胸。淹溺者肺為一種特殊類型的肺水腫。與吸入性肺炎產(chǎn)生機(jī)理不同，但影像表現(xiàn)不易區(qū)分。,溺水肺水腫,溺水者因在水中發(fā)生主動(dòng)呼吸，或因掙扎過(guò)久無(wú)法屏氣，大量液體直接進(jìn)入肺泡，又因右側(cè)主支氣管短而粗，嵴下角小，走行相對(duì)直，水容易吸入右肺。CT表現(xiàn)：顯示肺泡

18、性肺水腫征象。 溺水性肺水腫，以肺泡性為主，右肺明顯，結(jié)合病史即可明確診斷。,溺水肺水腫,男，28歲，溺水肺水腫，溺水1小時(shí)，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽(tīng)診大量濕啰音。CT表現(xiàn)：肺泡性肺水腫：兩肺透光度減低，并見(jiàn)廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，右側(cè)較左側(cè)多。,男，28歲，溺水肺水腫，溺水1小時(shí)，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽(tīng)診大量濕啰音，CT平掃顯示兩肺透光度減低，并見(jiàn)

19、廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，右側(cè)較左側(cè)多。,淹溺者肺,女，32歲。,淹溺者肺,男，29歲。酒后與同事澡堂洗澡，相互之間潛水憋氣，看誰(shuí)的閉氣時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)喀血，量約：100ML。,復(fù)張性肺水腫 Reexpansion Pulmonary Edema，RPE,指在氣、液胸患者大量排氣、排液之后，肺迅速?gòu)?fù)張后所發(fā)生的肺水腫（64%病人發(fā)生在第1小時(shí)內(nèi)）。發(fā)病機(jī)制： 氣/液胸時(shí)，肺被壓縮

20、，出現(xiàn)肺缺血、缺氧；肺復(fù)張時(shí)，肺灌注再損傷，氧自由基釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加。發(fā)生的部位： 一般是單側(cè)，復(fù)張后肺水腫出現(xiàn)的越早，發(fā)生的越急，出現(xiàn)雙側(cè)肺水腫的機(jī)率就越高。,復(fù)張性肺水腫,肺壓縮80%,右下肺肺水腫,鑒別診斷,肺炎：臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞升高；而肺水腫病人表現(xiàn)氣急、呼吸困難、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫痰。CT表現(xiàn)：病變多為按肺葉肺段分布的片狀高密度影,極少雙側(cè)對(duì)稱分布,且心臟外形很少有改變；而肺泡

21、性肺水腫多表現(xiàn)為以肺門為中心對(duì)稱分布的蝶翼狀高密度影,且由于心源性肺水腫有各種原因的心臟改變，心臟外形多有增大。,鑒別診斷,胸水：心源性肺水腫胸水多為雙側(cè)對(duì)稱分布，因胸水為漏出液，無(wú)胸膜增厚粘連，胸水無(wú)包裹；感染性胸水：結(jié)核性胸膜炎或化膿性胸膜炎胸水多為單側(cè)性，胸膜可增厚粘連或鈣化，胸水可形成包裹，其中結(jié)核性胸膜炎部分肺內(nèi)可見(jiàn)結(jié)核灶；胸膜轉(zhuǎn)移性胸水可單側(cè)或雙側(cè)，多伴有胸膜結(jié)節(jié)狀增厚或胸膜腫塊。,鑒別診斷,肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化由

22、多種疾病引起，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原病、結(jié)節(jié)病、慢性支氣管炎、塵肺等。CT表現(xiàn)為肺小葉間隔和支氣管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲變形，胸膜下曲線、蜂窩肺和支氣管牽拉性擴(kuò)張等；而心源性肺間質(zhì)水腫的肺小葉間隔及支氣管血管束增粗、增厚、模糊，無(wú)扭曲。,附：腎功能衰竭,腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭系因多種疾病致使兩腎在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡(jiǎn)稱急性腎衰。慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的

23、慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證。慢性腎功能衰竭分為4期：①腎貯備功能下降，患者無(wú)癥狀。②腎功能不全代償期。③腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）,患者有乏力，食欲不振和貧血。④尿毒癥階段，有尿毒癥癥狀。,急性腎功能衰竭,表現(xiàn)為少尿（尿量1000mL/d）。急性腎衰包括下述3種情況：①腎前性氮質(zhì)血癥。由于血容量不足或心功能不全致使腎血灌注量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致。②腎后性氮質(zhì)血癥。由于結(jié)石、腫瘤或前列腺肥大致使尿路

24、發(fā)生急性梗阻，導(dǎo)致少尿和血尿素氮（Bun）升高。③腎性急性腎衰。由于腎實(shí)質(zhì)疾患所致，見(jiàn)于重癥急性腎小球疾患、急性間質(zhì)-小管性疾患、急性腎小管壞死、急性腎血管疾患和慢性腎臟疾患，在某些誘因作用下使兩腎功能急劇惡化者，以急性腎小管壞死最多見(jiàn)。,急性腎功能衰竭,病因： 為腎缺血及腎中毒，引起腎前性氮質(zhì)血癥的各種因素持續(xù)作用使腎缺血、缺氧；各種腎毒性物質(zhì)如藥物、細(xì)菌的內(nèi)毒素、重金屬毒物及生物毒等作用于腎臟均可致病。此外誤型輸血及藥物可

25、引起急性血管內(nèi)溶血，擠壓傷、燒傷及嚴(yán)重肌病，可因血紅蛋白及肌紅蛋白堵塞腎小管，而發(fā)生急性腎小管壞死和急性腎衰。,急性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn)急性腎衰分3期： ①少尿期。尿量減少致使發(fā)生高鉀血癥、水中毒(浮腫嚴(yán)重、血壓升高、肺水腫或腦水腫）、代謝性酸中毒及急性尿毒癥癥狀。高鉀血癥及水中毒為主要死因。 ②多尿期。腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)后尿量漸增多，使血鉀、血鈉下降，持續(xù)多尿患者可死于脫水及電解質(zhì)紊亂。 ③恢復(fù)期。

26、多尿期后尿量減至正常，血Bun、肌酐（Scr）及電解質(zhì)均恢復(fù)正常水平，但腎小管功能及結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常尚需3～6個(gè)月。未能恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。非少尿型雖尿量不少，但血Bun，Scr逐日升高并出現(xiàn)中毒癥狀，因腎損傷輕，故預(yù)后良好。,急性腎功能衰竭,急性腎衰起病急驟，B超示兩腎增大，尿比重40mmol/L可助診斷。不同病因所致急性腎衰根據(jù)其原病固有的癥狀和體征亦可作出診斷。凡不能確定病因和治療方案者應(yīng)盡早作腎活檢。,急性腎功能衰竭,治療包

27、括以下幾方面： ①針對(duì)病因治；②少尿期，液體入量以量出為入為原則；③糾正高鉀血癥及酸中毒。 ④盡早開(kāi)展透析療法，有脫水、清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能，使患者度過(guò)少尿期難關(guān)。多尿期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡以防死于脫水及電解質(zhì)紊亂?；謴?fù)期注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息及避免用腎毒性藥物均甚重要。,慢性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn)慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)是由多種毒素及代謝產(chǎn)物潴留引起的，涉及全身各系統(tǒng)，早期表現(xiàn)為無(wú)力、精神欠佳，以后

28、出現(xiàn)食欲差、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)貧血、心悸、皮膚瘙癢、肢體感覺(jué)異常、麻木。晚期侵及心血管系統(tǒng)出現(xiàn)高血壓、心包炎、心肌病、心律紊亂及心力衰竭；侵及血液系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，血紅蛋白可低達(dá)3g/dL，有出血傾向（鼻衂、牙齦出血、皮膚瘀斑等）；,慢性腎功能衰竭,侵及呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)肺水腫；侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為表情淡漠、注意力不能集中，重者有癲癇發(fā)作及昏迷，還可有下肢周圍神經(jīng)病變之表現(xiàn)。由于鈣、磷代謝紊亂，維生素D代謝障礙和

29、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨疼、行走困難，易發(fā)生骨折。性腺功能障礙，女性表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則，甚至停經(jīng)，男性表現(xiàn)為性欲減退。免疫功能低下可頻發(fā)感染。,慢性腎功能衰竭,以下是七大不易被察覺(jué)的慢性腎衰癥狀：①男性“雌性”化：腎衰時(shí)腎臟無(wú)法滅活體內(nèi)的雌性激素，許多男性患者就會(huì)出現(xiàn)乳房增大、體毛減少等雌性化癥狀。②流鼻血：腎衰導(dǎo)致機(jī)體凝血功能減退，引起患者經(jīng)常流鼻血。③貧血：腎衰導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素降低，患者會(huì)產(chǎn)生渾身乏力等貧血癥