2017年09月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路感染的抗菌治療原則

1、尿路感染的抗菌治療原則,2017年09月泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),流行病學(xué),尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致,尿路感染發(fā)生率Clin Infect Dis 2000,3

2、0:152-6,前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％,菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40,入侵途徑,上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌

3、和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑,尿路感染的分類,感染部位： --下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） --上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：

4、急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿,尿路感染的分類Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）反復(fù)發(fā)作性尿路感染（復(fù)發(fā)，再感染）無癥狀性菌尿,病原學(xué),單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、

5、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢,單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38,單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,

6、649-659,復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University pre

7、ss,1999,649-659,院內(nèi)尿感病原學(xué),急性單純性膀胱炎的危險(xiǎn)因素39th ICAAC ,Abstr1353,P769,性交近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性交后未及時(shí)排尿近期應(yīng)用抗生素,反復(fù)發(fā)作尿路感染的危險(xiǎn)因素39th ICAAC, Abstr:1353, P769,母親或家庭尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）性生活應(yīng)用

8、殺精子劑,絕經(jīng)后反復(fù)發(fā)作性尿路感染危險(xiǎn)因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿失禁膀胱膨出膀胱殘尿量增多尿流量減低絕經(jīng)前尿路感染病史泌尿科及婦科手術(shù)非分泌型者陰道菌群改變：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年,復(fù)雜性尿路感染的復(fù)雜因素Infect Med 1999,16:533-40,復(fù)雜性尿路感染的解剖學(xué)異常Infect Med

9、 1999,16:533-40,尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管返流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、截癱）非阻塞性結(jié)石異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置外科手術(shù)所致的回腸襻,實(shí)驗(yàn)室診斷,尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：可輕度上升至肉眼血尿亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差, 部分抗生素可致

10、假陽性尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)：鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml細(xì)菌培養(yǎng)：定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥ 105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽性,定位診斷,臨床癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能

11、測定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、 AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測定C反應(yīng)蛋白測定治療反應(yīng),影像學(xué)診斷,X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查,尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)Clin Infect Dis 1992,15:S216,尿路感染的抗菌治療原則,給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要

12、時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5 天。,尿路感染的抗菌治療原則,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周。對(duì)抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理,急性單純性膀胱炎,病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌

13、治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門診治療3日療法：選用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、1st口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等7日療法：呋喃妥因單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危險(xiǎn)因素者，病原體常為沙眼衣原體，宜選用多西環(huán)素100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g單劑口服,急性單純性膀胱炎,7日療法適用于癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>

14、65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素,急性單純性膀胱炎病原菌的耐藥性JAMA 1999,281:736-38,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E. coli中國抗感染化療雜志 2002; 2(1):1-9,急性腎盂腎炎,門診治療適用于低

15、熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、口服氟喹諾酮類療程14天,急性腎盂腎炎,住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療： 可選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類±氨基糖苷類注

16、射給藥、氟喹諾酮類腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類；對(duì)青霉素過敏或耐藥者，（去甲）萬古霉素?zé)嵬撕螅ㄍǔ?8-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周,復(fù)雜性尿路感染,首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口

17、服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類 ，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療,復(fù)雜性尿路感染,住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療： 靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類熱退后序貫繼以口服劑

18、總療程14－21天，至少10－14日,復(fù)雜性尿路感染病原菌的耐藥性Infect Med 1999,16:533-40,男性尿感,50歲以下罕見，特別是年齡<40歲患者罹患尿路感染，細(xì)菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過長、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治療：

19、SMZco、TMP、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、米諾環(huán)素療程10－14日，至少7日禁用短程療法,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以

20、口服總療程14天,反復(fù)發(fā)作性尿路感染,治療策略發(fā)作時(shí)抗菌藥物治療長期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率,無癥狀菌尿,一般不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可

21、引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿：口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素3日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪,病原治療,前列腺炎,約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴(kuò)散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當(dāng)性交、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機(jī)械操作、前列腺手術(shù)，但多數(shù)患者無明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺 藥物對(duì)病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無菌性

22、,急性前列腺炎,通常為青年男性臨床表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征前列腺腫大—禁止按摩前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌75%，次為肺炎克雷伯桿菌、變形菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬，淋球菌、葡萄球菌少見選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類，氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類亦有一定療效療程至少14天，通常需4周,慢性前列腺炎,男性尿路感染反復(fù)發(fā)作的最常見原因臨床表現(xiàn)非特異

23、性尿路感染癥狀許多患者可無癥狀前列腺通常正常大小前列腺分泌物WBC≥15/HP病原菌：大腸埃希菌80%、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、腸球菌屬、表葡菌和金葡菌并非少見，衣原體亦為常見病原，亦可為混合感染選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類療程4～12周，一般為4～6周部分病例需手術(shù)治療,無菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量細(xì)菌或衣原體、脲原體、支原體所致抗菌藥物四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅