復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療

1、復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療,,流行病學(xué),發(fā)病率高 1.5億人/ 60億美元/年/全球主要見于女性占院內(nèi)感染的35-45％，院內(nèi)G-菌血癥的首位原因糖尿病患者中的發(fā)病率為的9-21％妊娠婦女中的發(fā)病率為4-10％,尿路感染的分類,感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作 再發(fā)性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：病原菌

2、同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿,復(fù)雜性尿路感染,與泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)﹑功能異?；蚺c患者的免疫狀況﹑合并癥相關(guān)聯(lián)的尿路感染感染的控制和根除與復(fù)雜因素相關(guān)聯(lián)是導(dǎo)致慢性腎盂腎炎的根本原因,感染相關(guān)因素,宿主防御能力病原微生物毒力和數(shù)量免疫反應(yīng),尿路自然防御機(jī)制,尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機(jī)酸濃度前列腺分泌,抗黏附機(jī)制

3、 -尿道黏液 -Tamm-Hosfall蛋白免疫球蛋白吞噬作用,尿路感染的復(fù)雜因素,梗阻或結(jié)構(gòu)因素功能異常,泌尿道結(jié)石腫瘤輸尿管和泌尿道狹窄膀胱憩室、前列腺肥大腎囊腫、腎下垂、海綿腎回腸導(dǎo)管和其它尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱膀胱輸尿管返流,尿路感染的復(fù)雜因素,異物其它,留置導(dǎo)管輸尿管支架腎盂造瘺腎衰、腎移植免疫抑制劑多種藥物耐藥的病原菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得性感染合并前列腺感染

4、老年人的尿路感染糖尿病、妊娠 無分泌狀態(tài),無分泌狀態(tài),非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人,老年人尿感的危險(xiǎn)因素,尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱殘尿量增多尿流量減低泌尿科及婦科手術(shù)雌激素缺乏：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手術(shù)機(jī)會(huì)增加,Cli

5、n Infect Dis 2000,30:152-6,菌尿的發(fā)生率,Infect Med 1999,16:533-40,病原毒力因素,大腸桿菌毒力黏附尿路上皮細(xì)胞 -菌毛（I 型、P型）溶血素、產(chǎn)氣桿菌素、鐵結(jié)合蛋白產(chǎn)脲酶菌：奇異變形桿菌耐藥菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株,宿主的免疫反應(yīng),獲得性免疫：O抗原抗體、K抗原抗體Tamm-Horsfall蛋白,入侵途徑,上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途

6、徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑,病原學(xué),病原菌多樣：多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌等受多種因素影響：初發(fā)、復(fù)發(fā)、男性、孕婦、院內(nèi)感染等混合感染 和真菌感染有較高的發(fā)病率,Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67,單純性膀胱炎病原學(xué),JAMA,1999;281:736-38,單純性腎盂腎炎病原學(xué),S

7、tamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,復(fù)雜性尿感病原學(xué),Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,院內(nèi)尿感病原學(xué),導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué),Stamm WE.Clinical infectious diseases. Ox

8、ford University press,1999,649-659,復(fù)雜性尿感的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn),,實(shí)驗(yàn)室診斷,膿尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細(xì)胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差。尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本5 cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml尿培養(yǎng)：膀胱穿刺液定量培養(yǎng)陽性清潔中段尿：菌落計(jì)數(shù)≥104cfu/ml導(dǎo)尿管尿液：菌落計(jì)數(shù)≥

9、102cfu/ml高滲培養(yǎng)、衣原體、支原體培養(yǎng)分子生物學(xué)診斷技術(shù)血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽性,定位診斷,癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：以往最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、 AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)

10、定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng),影像學(xué)診斷,X線腹部平片X線靜脈腎盂造影排泄性尿路造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查,膀胱輸尿管返流分級(jí),復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染的區(qū)分,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,盡可能去除復(fù)雜因素治療前留尿培養(yǎng)或尿涂片染色，根據(jù)尿涂片革蘭染色結(jié)果予經(jīng)驗(yàn)治療輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco；重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要

11、時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物療程14－21天對(duì)無法清除復(fù)雜因素的患者，感染控制后可予以長期小劑量抗菌藥物控制性治療,隨訪,抗菌藥物治療,依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療 * 腸桿菌科：氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、 氨曲南、氨基糖苷類、泰能 * 綠膿桿菌: β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類 * 腸球菌: 氨芐

12、西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、 呋喃妥因耐藥菌的治療ESBL β內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類MSS 耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS 萬古霉素、利福平、磷霉素、,復(fù)雜性尿感的口服用藥,復(fù)雜性尿感的腸外用藥,復(fù)雜性尿路感染的預(yù)防,腸球菌的耐藥率,復(fù)雜性尿路感染的預(yù)防,糾正復(fù)雜因素雌激素替代果汁、乳酸飲料特制的乳酸桿菌（口服或陰道用藥

13、）抗黏附素疫苗低劑量長程治療,,,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感,發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿貸始終處于膀胱水平之下預(yù)防菌尿的并發(fā)癥：抗生素效果有限預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)或有關(guān)異物的手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長程導(dǎo)尿可局部或全身應(yīng)用抗生

14、素預(yù)防，但效果有限,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感,治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對(duì)象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天,Infct Dis Clin Pract 199

15、5,4:446,糖尿病患者尿感的易患因素,尿感加重糖尿病患者腎功能的減退 尿感在糖尿病患者中的發(fā)病率為9%-20%，是常人的2-3倍由于糖尿病植物神經(jīng)病變引起的尿潴留和膀胱輸尿管返流以及血管病變引起的血供障礙，使腎組織對(duì)感染的易感性增高。高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于細(xì)菌的繁殖和移行無癥狀菌尿的發(fā)生率較高（20-30%）容易發(fā)生霉菌感染容易同時(shí)發(fā)生雙側(cè)腎盂腎炎腎炎容易并發(fā)腎周膿腫、腎乳頭壞死，氣腫性腎盂腎炎等嚴(yán)重并

16、發(fā)癥,糖尿病患者尿感的防治,積極控制血糖、血脂和高血壓，減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生定期做尿檢和尿培養(yǎng)，積極治療無癥狀性菌尿急性發(fā)作期抗生素的選擇與其他非糖尿病患者一樣，但建議用足14天的療程如果復(fù)發(fā)，療程應(yīng)延長至6周，并作形態(tài)學(xué)檢查同時(shí)要考慮到混合感染和霉菌感染可能,孕婦尿感的易患因素,在妊娠早期，孕酮分泌增加使腎盂、腎盞、輸尿管張力減退妊娠后期，擴(kuò)大的子宮壓迫輸尿管(尤其是右側(cè)輸尿管)可使尿液排泄不暢、滯留孕婦尿液中營養(yǎng)成分增加，

17、有利于細(xì)菌的生長；分娩時(shí)膀胱受壓、受傷；剖腹產(chǎn)術(shù)后的排尿困難和導(dǎo)尿管的使用，更增加了細(xì)菌上行性感染的機(jī)會(huì)。孕婦的年齡越大，妊娠次數(shù)越多，這種危險(xiǎn)性越大。 癥狀易被忽視,孕期尿感的危害,流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、呼吸窘迫綜合癥、先天性畸形并增加胎兒死亡的危險(xiǎn)性。孕期菌尿與妊娠高血壓、貧血等有一定的聯(lián)系。由菌尿引起的急性腎盂腎炎會(huì)引起感染性休克、急性腎功能減退甚至腎功能衰竭。,孕期菌尿的治療,產(chǎn)前必須作清潔中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)，以

18、了解有無菌尿。孕婦要養(yǎng)成多飲水、勤排尿的習(xí)慣，經(jīng)常注意陰部的清潔。選用質(zhì)地柔軟、透氣的純棉布料的內(nèi)褲，經(jīng)常改變臥位的姿勢(shì)，以減少擴(kuò)大的子宮對(duì)輸尿管的壓迫。妊娠期性交后要排尿，并可預(yù)防性服用一劑抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)菌尿，無論有無癥狀，都必須用有效抗生素治療?？股氐倪x擇不僅要有良好的殺菌、抑菌作用，還要對(duì)腎臟的毒性小，尤其重要的是對(duì)胎兒無不良反應(yīng)。如果在懷孕期間反復(fù)出現(xiàn)菌尿建議每晚50mg呋喃坦丁直至分娩,男性尿感,50歲以下罕見