臨床微生物室在抗感染目標(biāo)治療中的作用ppt課件

1、臨床微生物室在抗感染目標(biāo)治療中的作用嚴(yán)峻的感染形勢感染性疾病并沒有象人類曾經(jīng)所預(yù)料的那樣隨著抗感染化療時(shí)代的到來而逐一銷聲匿跡。多種原因造成的易感人群增加多重耐藥菌如甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等不斷涌現(xiàn)并持續(xù)蔓延，原先少見的病原如曲霉菌、念珠菌等深部真菌越來越常見新發(fā)感染病原如SARS、禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是人類關(guān)注的

2、熱點(diǎn)。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在感染診療中的地位改變感染性疾病的預(yù)后，關(guān)鍵是疾病的早期診斷和有效的抗感染治療。臨床微生物檢驗(yàn)在感染性疾病的診斷和治療中，具有決定性價(jià)值。感染主要是由病原微生物引起的，微生物正確檢驗(yàn)，是建立準(zhǔn)確的感染性疾病病原學(xué)診斷和針對(duì)性的給予抗感染治療的前提和基礎(chǔ)。良好的微生物檢驗(yàn)，可以縮短感染確診的時(shí)間，同時(shí)可以使抗感染治療準(zhǔn)確率提高，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、改善疾病預(yù)后。而錯(cuò)誤的微生物檢驗(yàn)，將導(dǎo)致錯(cuò)誤的病原學(xué)診斷和錯(cuò)誤的臨床

3、用藥決策。連續(xù)7年度分離的最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）菌株數(shù)554104813481542129116781949總菌株抗感染領(lǐng)域的世界性難題：細(xì)菌耐藥性急性呼吸道感染、腸道感染性疾病、AIDS、痢疾和結(jié)核等世界范圍的疾病占致死感染性疾病的85%。引起人類疾病的主要病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌和分枝桿菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性是21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。臨床關(guān)注的幾個(gè)主要細(xì)菌耐藥問題G球菌耐藥現(xiàn)狀耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）耐甲

4、氧西林的葡萄球菌（MRSAMRSE）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌G桿菌耐藥現(xiàn)狀?ESBL超廣譜?內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等?AmpC染色體介導(dǎo)I型?內(nèi)酰胺酶陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等?多重耐藥的非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌等MDR多重耐藥菌醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌Source:NNISdata

5、.ClinChestMed.20:303315.疾病的嚴(yán)重性加劇嚴(yán)重免疫功能缺陷病人增多更新的設(shè)備和療法社區(qū)耐藥性控制感染的方法無效或效果不好預(yù)防給藥和經(jīng)驗(yàn)用藥增加單位區(qū)域在單位時(shí)間里抗生素的使用劑量增加導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)的因素抗生素的選擇作用敏感細(xì)菌被殺死，基因突變后不敏感的細(xì)菌則可能存活下來細(xì)菌也可主動(dòng)出擊，用水解酶滅活抗生素藥物將突變基因遺傳給下一代，還可以通過直接接觸，質(zhì)粒傳遞等方式把耐藥性傳遞給異種菌株耐藥菌增加的原因耐藥菌傳播增

6、加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播PFGE指紋分析ABNonPDRbp耐藥細(xì)菌感染的后果細(xì)菌耐藥的直接后果增加患者住院時(shí)間與住院率增加死亡率增加感染發(fā)病率(MRSAVREESBL)增加醫(yī)療費(fèi)用間接后果無法治療的感染對(duì)生產(chǎn)力損失估計(jì)美國每年損失：$40億美元預(yù)防細(xì)菌耐藥性的12項(xiàng)措施：1.接種疫苗2.拔除導(dǎo)管3.針對(duì)性病原治療4.專家會(huì)診

7、5.控制抗菌藥物應(yīng)用6.應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料7.治療感染，而非污染8.治療感染，而非寄殖9.嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證10.及時(shí)停用抗菌藥物11.隔離病原菌12.阻斷傳播鏈有效地診斷和治療感染預(yù)防感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防傳播預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略有效診斷和治療感染針對(duì)病原治療目前的標(biāo)本送檢率低，標(biāo)本合格率低，重復(fù)送檢率低?？垢腥舅幬飸?yīng)用的誤區(qū)用在非感染性疾病或抗感染治療無效的情況應(yīng)用抗菌藥物治療定植過度聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物對(duì)持續(xù)發(fā)熱的病人長時(shí)間應(yīng)用

8、抗菌藥物需要外科干預(yù)的情況下沒能及時(shí)給予干預(yù)不必要的家庭應(yīng)用IV抗菌藥物我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（1）抗菌藥物選擇錯(cuò)誤藥物選擇必須根據(jù)疾病本身與患者全身情況綜合考慮，臨床醫(yī)師錯(cuò)誤選用藥物的比例雖然不高，但后果卻非常嚴(yán)重，必須加以重視，應(yīng)盡力克服。如治療細(xì)菌性感染時(shí)的抗生素選擇，必須根據(jù)感染病原菌與抗生素抗菌譜選擇適當(dāng)藥物我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（1）各種感染都不加選擇的使用第三代頭孢菌素的情況卻非常普遍。對(duì)患細(xì)菌性感染疾

9、病的兒童，無顧忌地使用氨基糖苷類或四環(huán)素類抗生素；對(duì)青霉素過敏患者使用B內(nèi)酞胺類藥物等也是非常危險(xiǎn)的。用藥劑量不正確適當(dāng)?shù)挠盟巹┝渴潜ＷC藥物有效與安全的基礎(chǔ)，用藥劑量不足難于發(fā)揮藥物治療效果，用藥劑量過大又易招致藥物不良反應(yīng)。青霉素G半衰期只有30分鐘，臨床需每日多次用藥才能保證其抗感染治療效果，但門診病人每日大劑量一次用藥并不少見，如400萬單位靜脈滴注，按此用法，雖每日青霉素G用量很大，但實(shí)際上病人體內(nèi)大部分時(shí)間沒有抗生素存在，治療

10、效果難以保證；部分臨床醫(yī)師害怕氨基糖苷類藥物潛在的不良反應(yīng)，用藥多劑量偏小，這樣作為濃度依賴性的藥物難以發(fā)揮其抗菌效果。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（2）我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（3）給藥途徑錯(cuò)誤藥物性質(zhì)決定藥物需采用不同給藥途徑，口服不吸收抗生素治療全身性感染是一般采用注射給藥方式，如氨基糖苷類抗生素口服不吸收，口服用藥只適于清潔腸道目的；萬古霉素靜脈滴注治療全身性感染，但用于治療抗生素相關(guān)腹瀉是則需要口服給藥。在臨床用藥

11、中的另一種不良趨向?yàn)槠珢凼褂渺o脈注射給藥，部分患者與醫(yī)師認(rèn)為靜脈注射給藥起效快，治療效果優(yōu)于口服給藥，即或是普通感冒發(fā)熱也要求使用靜脈輸液，這即增加醫(yī)療費(fèi)用、加重醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)，還有可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，如輸液反應(yīng)。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（4）忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌如部分喹諾酮類藥物與氨茶堿合用，可能減緩氨茶堿代謝，血藥濃度增加而產(chǎn)生不良反應(yīng)；萬古霉素與氨基糖苷類藥物合用增加腎毒性。頭孢菌素不宜與氨基糖類藥物配伍輸

12、注。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（5）抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過長結(jié)核病外科手術(shù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。臨床應(yīng)用抗生素還存在急于求成的思想，抗菌藥物頻繁更換，一個(gè)病人循環(huán)使用多種抗生素的現(xiàn)象比較普遍，特別是在嚴(yán)重感染者更是如此，成為細(xì)菌耐藥的重要原因。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（6）抗菌藥物大處方大處方不僅加重患者負(fù)擔(dān)、造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)，而且增加不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)，甚至產(chǎn)生無法預(yù)計(jì)的嚴(yán)重后果。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（7）無適

13、應(yīng)癥使用抗菌藥物抗生素是治療細(xì)菌感染有效的藥物，對(duì)非感染性疾病以及非細(xì)菌性感染治療無效，我國抗生素使用量占所有藥品的30%以上，門診病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但實(shí)際患感染性疾病的患者比例遠(yuǎn)低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指南。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（8）不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用聯(lián)合用藥主要適用于多重細(xì)菌感染、嚴(yán)重感染以及避免細(xì)菌耐藥為目的，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者聯(lián)合使用抗生素的比例約30%，兒

14、童患者更高達(dá)60%以上，不同商品名的同一種藥物重復(fù)使用也是有發(fā)生，不合理抗生素聯(lián)合使用可能降低治療效果、增加不良反應(yīng)發(fā)生、促進(jìn)耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。如青霉素聯(lián)合苯唑西林治療小兒呼吸道感染、可樂必妥(進(jìn)口左旋氧氟沙星)聯(lián)合利復(fù)星(國產(chǎn)左旋氧氟沙星)治療肺炎等屢見不鮮。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)（9）用藥不足用藥不足也是不合理用藥的一種，在某種意義上仍然是一個(gè)比較嚴(yán)重的問題，如結(jié)核病需要多種藥物聯(lián)合使用，既可縮短療程、也可避免細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，

15、但臨床實(shí)際卻患者用藥斷斷續(xù)續(xù)直至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與細(xì)菌耐藥。致病菌不明撒大網(wǎng)？病原菌變遷耐藥情況復(fù)雜藥物應(yīng)用（藥效學(xué)、ADR）經(jīng)驗(yàn)？經(jīng)驗(yàn)性治療衛(wèi)生部為推動(dòng)合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，2004年9月出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，標(biāo)志政府對(duì)此問題更加重視。山東省衛(wèi)生廳一是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院病人進(jìn)行抗菌治療前，必須先留取相應(yīng)樣本做細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌和藥敏結(jié)果后，再有針對(duì)性地進(jìn)行抗菌治療。其他不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可

16、將標(biāo)本送附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。三是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。目前不具備條件的，可成立地區(qū)性微生物中心實(shí)驗(yàn)室，或者依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測工作。臨床微生物室能為臨床提供哪些幫助？臨床微生物檢驗(yàn)的主要任務(wù)⑴對(duì)微生物標(biāo)本做出快速、準(zhǔn)確的鑒定報(bào)告，及時(shí)滿足臨床的需要；⑵進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物耐藥性方面的各種試驗(yàn)，受理抗菌藥物

17、合理應(yīng)用的咨詢；⑶密切結(jié)合臨床，與臨床醫(yī)師討論、研究及處理有關(guān)感染性疾病的問題；⑷參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理和醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和管理。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室提出三項(xiàng)指導(dǎo)性方針：（1）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室盡可能把目標(biāo)集中在快速診斷方面；（2）顯微鏡檢查對(duì)建立快速的初步診斷具有很大價(jià)值；（3）實(shí)驗(yàn)室人員必須主動(dòng)與臨床結(jié)合，將實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床有用的信息。細(xì)菌室參加會(huì)診的病歷1患兒8歲男，河北省保定市順平縣，1年前下頦部

18、出一米粒大小的膿皰，擴(kuò)展波及整個(gè)下頦部，融合呈增殖性斑塊，當(dāng)?shù)卦\斷為“增殖性膿皮病”，抗炎不詳，半年后痊愈，2個(gè)月前鼻中隔外再次出現(xiàn)膿皰，抓后破潰，增大至鼻孔周圍。細(xì)菌室參加會(huì)診的病歷103123入PUMCH：增殖性膿皮病？芽生菌樣膿皮?。?24：鼻周破損組織做真菌，厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)Pt：17X109LWBC12.1X109L128：培養(yǎng)（－），r球蛋白，IgAGM均低。經(jīng)驗(yàn)治療：可樂必妥，克林霉素，慶大霉素，來立信，萬古霉素1212

19、：“請(qǐng)細(xì)菌室會(huì)診”活檢組織培養(yǎng)MRSCoN草綠色鏈球菌內(nèi)氏放線菌（A.naeslundii）SCON草綠色鏈球菌內(nèi)氏放線菌細(xì)菌室參加會(huì)診的病歷11222：治療建議：首選青霉素或聯(lián)合克林霉素，治療26W，有腹瀉為克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。1224：目標(biāo)治療青霉素＋克林霉素04123：增殖斑塊縮小，騷癢減輕，出院。微生物實(shí)驗(yàn)室的職責(zé)報(bào)告細(xì)菌耐藥流行趨勢；臨床標(biāo)本分離出的微生物特殊的耐藥現(xiàn)象；調(diào)查耐藥菌流行提供微生物學(xué)支持等

20、。目的：為臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)治療提供幫助。應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料細(xì)菌耐藥性在不同時(shí)間、地區(qū)、人群、醫(yī)院、科室及住院時(shí)間存在差異。合理應(yīng)用抗菌藥物2009年大腸桿菌敏感率2009年肺炎克雷伯菌敏感率綠膿桿菌敏感率鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率總結(jié)本次細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)1臨床分離的細(xì)菌中，革蘭陰性菌1335株，占66.7%；革蘭陽性菌669株，占33.3%.2大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株檢出率71.7％，克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)產(chǎn)ESBLs株檢出率54

21、.04％。3多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯增高，占20%以上?？偨Y(jié)葡萄球菌中主要以金黃色葡萄球菌感染為主，MRSA的檢出率為45.04%；凝固酶陰性葡萄球菌中MRSCON的檢出率為53.2%。腸球菌中屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌?？偨Y(jié)革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺保持100%敏感；對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率較高，對(duì)克林霉素耐藥率在61%76%，均不適合作經(jīng)驗(yàn)用藥。腸球菌則僅對(duì)

22、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、呋喃妥因敏感，對(duì)其余藥物耐藥率均高。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展細(xì)菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)各種標(biāo)本的革藍(lán)染色血清降鈣素原（PCT）檢測腹瀉病人大便菌群失調(diào)檢測擬開展難辨梭菌毒素檢測真菌引起感染的診斷各種臨床標(biāo)本的真菌培養(yǎng)真菌涂片檢查真菌D葡聚糖檢測、GM試驗(yàn)?zāi)X脊液墨汁染色隱球菌莢膜抗原乳膠凝集：診斷及療效監(jiān)測其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測肥大外斐反應(yīng)檢測傷寒感染抗酸染色檢測抗

23、酸桿菌，如：結(jié)核桿菌結(jié)核熒光定量PCR檢測報(bào)告方式的改進(jìn)1血培養(yǎng)的三級(jí)報(bào)告制度：1、陰性報(bào)告：培養(yǎng)兩天發(fā)初步報(bào)告：2天培養(yǎng)無細(xì)菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)中；最終報(bào)告時(shí)間為5天；2、陽性報(bào)告：機(jī)器報(bào)警當(dāng)天根據(jù)染色結(jié)果會(huì)給臨床初步形態(tài)學(xué)報(bào)告；第二天會(huì)給臨床初步藥敏報(bào)告；第三天發(fā)正式鑒定及藥敏報(bào)告。報(bào)告方式的改進(jìn)2其它臨床標(biāo)本的二級(jí)報(bào)告方式：1、標(biāo)本接收當(dāng)天進(jìn)行染色，報(bào)告臨床標(biāo)本的圖片染色結(jié)果，內(nèi)容包括：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞數(shù)量（椐此判斷標(biāo)本是否合格）、是

24、否檢出細(xì)菌或真菌及其形態(tài)、是否有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象；2、盡量在收到標(biāo)本的兩天發(fā)出正式報(bào)告（包括藥敏結(jié)果）；3、胸腹水或腦脊液標(biāo)本被列為危機(jī)值報(bào)告。血培養(yǎng)儀專家系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了臨床微生物的技術(shù)水平。例外情況專家提示欄結(jié)果匯總和編輯專家提示通知單擊顯示指導(dǎo)意見專家提示欄指導(dǎo)測試結(jié)果Alert提示信息Alert提示解釋測試板Alert提示報(bào)告MRSA耐甲氧西林金葡菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌VRE耐萬古霉素腸球

25、菌ESBL產(chǎn)超廣譜b內(nèi)酰胺酶細(xì)菌怎樣看藥敏試驗(yàn)報(bào)告單藥敏結(jié)果的解讀藥物的選擇及結(jié)果的判讀每年根據(jù)CLSI進(jìn)行修改。目前采用的紙片擴(kuò)散法基本能預(yù)測臨床的療效，對(duì)某些特殊的病人或細(xì)菌在臨床醫(yī)生的要求下可用MIC方法檢測藥敏結(jié)果。注意閱讀備注部分常規(guī)的耐藥基因檢測MRSA檢測β內(nèi)酰氨酶檢測ESBLs檢測（只報(bào)告院感）葡萄球菌克林霉素誘導(dǎo)耐藥的檢測腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥的檢測耐青霉素的肺炎鏈球菌檢測KPC酶的檢測首先要關(guān)注病原學(xué)診斷三定一結(jié)

26、合：微生物學(xué)定性、定量和定位分析，結(jié)合病情；標(biāo)本類型和病原菌特性；標(biāo)本留取送檢過程；分離培養(yǎng)方法；治療感染而非污染“治療”污染菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時(shí)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒ㄅ囵B(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч軕?yīng)用合適的方法收集及處理標(biāo)本合理應(yīng)用抗菌藥物解釋血培養(yǎng)“陽性”結(jié)果敗血癥:不太可能不肯定很可能金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌合理應(yīng)用抗菌藥物血培養(yǎng)分

27、離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）：1.首先評(píng)估敗血癥的可能性；2.血管內(nèi)移植物或其他人工裝置；3.粒細(xì)胞缺乏；4.如無上述危險(xiǎn)因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染；5.雙份標(biāo)本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)：?比較耐藥譜?比較基因型合理應(yīng)用抗菌藥物治療感染，而非寄殖“治療”寄殖菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非導(dǎo)管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管合理應(yīng)用抗菌藥物引用藥敏試驗(yàn)結(jié)果前標(biāo)本獲取、運(yùn)送、

28、實(shí)驗(yàn)室工作；病原菌的特性；臨床表現(xiàn)；藥物治療史；分析和引用藥敏試驗(yàn)結(jié)果了解各種檢測方法；識(shí)別細(xì)菌的耐藥機(jī)制；監(jiān)測治療過程中的耐藥性，和致病菌的變遷；結(jié)合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性引用敏試結(jié)果；藥敏試驗(yàn)報(bào)告藥物分組非苛養(yǎng)菌：腸桿科細(xì)菌；銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬；葡萄球菌屬；腸球菌屬；苛養(yǎng)菌：嗜血桿菌屬；淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌以外其他鏈球菌屬；抗菌藥物的選擇：A組首選試驗(yàn)和報(bào)告；B組首選試驗(yàn)選擇報(bào)告；C組補(bǔ)充選擇性報(bào)告；D組作為補(bǔ)充只用

29、于尿路感染；一般來說，體外耐藥到體內(nèi)也耐藥，體外敏感體內(nèi)不一定有效；體內(nèi)體外不一致的影響因素：培養(yǎng)條件、培養(yǎng)時(shí)間、產(chǎn)酶量、檢測方法等。如NG氨芐西林、青霉素、利福平的紙片擴(kuò)散法不可靠。檢測結(jié)果與臨床療效下列細(xì)菌對(duì)某些抗生素可在體外出現(xiàn)活性但沒有臨床療效，因此不能報(bào)告為敏感下列抗生素不能用于治療CSF感染只用于口服的抗菌藥物第一代、二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉除外）克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素四環(huán)素類抗生素氟喹諾酮類抗菌藥物體外表型與耐藥機(jī)制苯唑

30、西林：MRSA；頭孢西丁代替苯唑西林檢測mecA介導(dǎo)的MRSA，其特異性和敏感性均提高；D試驗(yàn)：檢測葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制葡萄球菌臨床應(yīng)用中存在的問題MRSA的治療泰能雖對(duì)MRSA體外抗菌活性較高，但根據(jù)NCCLS意見仍應(yīng)視為耐藥，臨床療效不佳；利福平、氨基糖類對(duì)MRSA體外抗菌活性雖較高，但不宜單獨(dú)使用；耐藥特性的檢測高濃度的慶大霉素：腸球菌氨芐青：流感嗜血桿菌、腸球菌；β內(nèi)酰胺酶：嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌、

31、腸球菌；氯唑、頭孢西?。篈mpC酶；特殊藥敏試驗(yàn)問題腸球菌：耐藥機(jī)制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLARPRP：無菌區(qū)分離出肺炎鏈球菌，應(yīng)用適合的方法作MIC測定（青霉素、頭孢噻肟、曲松、萬古）；ESBLs：大腸桿菌；肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌體外試驗(yàn)與臨床療效不一致嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌體外實(shí)驗(yàn)對(duì)氟喹諾酮類耐藥率低，臨床治療常常失?。秽徛任髁衷隗w外實(shí)驗(yàn)中能抑制AmpC酶的活性，但臨床治療無效；產(chǎn)ESBL的菌株對(duì)青霉素、頭孢菌素

32、和氨曲南體外試驗(yàn)可能敏感；產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的金葡菌不論體外藥敏結(jié)果如何，青霉素治療均可能失敗。MRSA體外藥敏可能對(duì)某種頭孢菌素類敏感，但臨床治療無效；頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素、復(fù)方磺胺在體外可能對(duì)腸球菌敏感，但臨床治療無效；血液和腦脊液中分離的腸球菌標(biāo)本推薦做β內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)；治療過程中產(chǎn)生的耐藥性氟喹諾酮類治療葡萄球菌引起的感染，在起始治療后3~4天內(nèi)，起始敏感的菌株可能發(fā)展為耐藥；頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導(dǎo)AmpC酶的

33、產(chǎn)生（100~1000倍），對(duì)有可能產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶的菌株（陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應(yīng)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以監(jiān)測是否有酶的誘導(dǎo)；氟喹諾酮類治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染；次抑菌濃度的環(huán)丙沙星可誘導(dǎo)銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥性，而且還對(duì)其他抗生素產(chǎn)生交叉耐藥；AmpC酶頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導(dǎo)AmpC酶的產(chǎn)生（100~1000倍），對(duì)有可能產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶的菌株（陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌

34、、變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應(yīng)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以監(jiān)測是否有酶的誘導(dǎo)；治療中出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象：綠膿桿菌感染時(shí)，應(yīng)用替卡西林與克拉維酸抗菌活性低于單獨(dú)應(yīng)用替卡西林?？蛇x用碳青霉烯類和四代頭孢。合理利用試驗(yàn)結(jié)果藥動(dòng)學(xué)特性與敏試結(jié)果：用藥劑量的調(diào)整：中介、低度耐藥；藥物在體內(nèi)的分布情況；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同類藥品藥效的判斷；酶抑制劑的作用；抗菌素治療策略最大限度地?cái)U(kuò)大抗生素的療效進(jìn)行患者病情的分級(jí)限制抗生素使用的級(jí)

35、別策略性定期更換抗生素聯(lián)合抗生素治療輪換抗生素治療控制感染知識(shí)培訓(xùn)巴塞羅那宣言，西班牙，2002.10.如何避免多重耐藥？——減少抗生素的使用單純感冒不用抗生素除非證明有鏈球菌感染，抗生素不應(yīng)作為咽喉痛的常規(guī)用藥盡量減少常規(guī)使用抗生素作為外科預(yù)防用藥術(shù)后低熱，獲得培養(yǎng)陽性報(bào)告后或出現(xiàn)明顯的細(xì)菌感染跡象在用抗生素仍然安全畜牧業(yè)減少使用促進(jìn)動(dòng)物生長的抗生素徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥控制耐藥菌株的產(chǎn)生細(xì)菌室是前哨：提高M(jìn)RSAESBLA

36、mpC水平切斷傳播途徑：戴手套、隔離服、洗手、器械、消毒液集中管理MRSAESBL患者教育醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)病房標(biāo)明——MRSAESBL患者有暴發(fā)流行，經(jīng)驗(yàn)用藥：暫?；蛳拗?代頭孢菌素的使用徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥關(guān)于降階梯治療及策略性換藥在一定區(qū)域內(nèi)應(yīng)防止長時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用在一定區(qū)域內(nèi)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素的藥敏結(jié)果，選用抗生素可替代三代頭孢菌素的藥物：舒普深、馬斯平、特治星等呼吁制定

37、臨床抗生素應(yīng)用指南建立抗生素合理使用監(jiān)控機(jī)制對(duì)不合理用藥進(jìn)行嚴(yán)格控制最終達(dá)到遏制細(xì)菌耐藥的目的提高細(xì)菌陽性檢出率標(biāo)本采集時(shí)間標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本(退檢制度)高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境合理的收費(fèi)制度存在問題標(biāo)本留取方法和時(shí)機(jī)不合格標(biāo)本送檢不及時(shí)血培養(yǎng)污染嚴(yán)重，采集方法存在問題臨床與實(shí)驗(yàn)室缺乏溝通，對(duì)實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目不了解，檢驗(yàn)結(jié)果不能很好的服務(wù)于臨床臨床醫(yī)生方面：臨床醫(yī)生微生物培養(yǎng)的意識(shí)不夠，不能在

38、抗生素使用前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低、重復(fù)送檢率更低標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)和方法不對(duì)，標(biāo)本合格率低不能很好的解讀微生物報(bào)告單對(duì)細(xì)菌室的工作缺乏了解微生物室方面：微生物檢驗(yàn)時(shí)間長、陽性率低成為學(xué)科發(fā)展的“瓶頸”檢驗(yàn)水平參差不齊：檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制缺乏與臨床的溝通定期與臨床科室進(jìn)行交流了解臨床對(duì)細(xì)菌室工作的需求，如報(bào)告方式是否合理、藥敏試驗(yàn)中所選藥物是否滿足臨床將細(xì)菌室所做的工作告知臨床：開展的項(xiàng)目、報(bào)告的解釋統(tǒng)計(jì)流行病學(xué)資料全院標(biāo)

39、本送檢的總量及名稱并進(jìn)行排名如:痰液、尿液、血液、傷口分泌物、生殖道分泌物等目的是了解本院總的送檢標(biāo)本情況各臨床科室標(biāo)本送檢量、送檢標(biāo)本的名稱及排名了解各科室送檢情況檢出細(xì)菌的名稱和數(shù)量并排名了解本院本年度送檢細(xì)菌的種類革蘭陽性球菌的耐藥率分析:包括MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS等革蘭陰性桿菌的耐藥率分析:包括ESBL大腸桿菌、非ESBL大腸根菌、ESBL肺炎克雷伯菌、非ESBL肺炎克雷伯菌、多重耐藥的不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌真菌

40、的種類及耐藥性分析對(duì)送檢標(biāo)本排名前五位的科室(如ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、泌尿外科)細(xì)菌耐藥率做分析標(biāo)本采集的技術(shù)培訓(xùn)每年對(duì)全院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)1~2次做好不合格標(biāo)本的記錄，針對(duì)性的對(duì)科室進(jìn)行培訓(xùn)針對(duì)某些標(biāo)本主動(dòng)與臨床聯(lián)系，了解標(biāo)本采集正確與否，及時(shí)予以糾正，如血標(biāo)本的采集如臨床需要，親自去臨床采集標(biāo)本采取措施提高醫(yī)生的送檢意識(shí)尿常規(guī)檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)：WBC﹥2亞硝酸鹽試驗(yàn)細(xì)菌計(jì)數(shù)﹥4000個(gè)μl上述三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合就列入

41、標(biāo)準(zhǔn)。采取措施提高醫(yī)生的送檢意識(shí)2010年1~6月共篩選尿標(biāo)本1795份，其中臨床送檢1683份，依從率為93.7%，送檢標(biāo)本中陽性標(biāo)本為1028份，陽性率為61.1%，將陽性率由2009年的31.9%提高到2010年的40.2%。2010年7月停止尿標(biāo)本的篩選后，本月尿標(biāo)本的送檢率比去年同期增長約0.5倍建立標(biāo)本直接涂片報(bào)告所有標(biāo)本（除導(dǎo)管）均進(jìn)行直接涂片受到標(biāo)本的當(dāng)日發(fā)出涂片報(bào)告，報(bào)告中包括：白細(xì)胞和上皮細(xì)胞的數(shù)量（評(píng)價(jià)標(biāo)本是否合格

42、）；是否有細(xì)菌并描述形態(tài)；是否有真菌；是否有吞噬現(xiàn)象并描述被吞噬細(xì)菌的形態(tài)目的：為臨床提供快速的病原學(xué)診斷信息，為選擇用藥提供有力的依據(jù)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范111血液及骨髓標(biāo)本采集運(yùn)送的規(guī)范條例采血時(shí)間：盡可能在用抗生素前，心內(nèi)膜炎例外。采血量：采一次或采一瓶是錯(cuò)誤的，至少應(yīng)采一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于1620ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入?yún)捬跗?。采血方法：不要與血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭

43、；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范112血液及骨髓標(biāo)本運(yùn)送的規(guī)范條例采血間隔：如第一次采集2套（4瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本，在以后的25天不必采血，但除外心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。急性膿毒癥：10min內(nèi)從不同的部位采2~3套急性心內(nèi)膜炎：12h內(nèi)從3個(gè)不同體位采集3套兒童：采血量是總血量的1％。(兒童敗血癥含菌量是成人的10100倍)1136.遲延培養(yǎng)瓶處理：遲延培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵箱，放常溫，盡

44、早送往臨床細(xì)菌室。114我院血培養(yǎng)報(bào)告方式陰性報(bào)告：48小時(shí)發(fā)出初步報(bào)告培養(yǎng)2天無細(xì)菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)中！120小時(shí)發(fā)出正式報(bào)告5天培養(yǎng)無細(xì)菌生長正式報(bào)告陽性報(bào)告：電話通知主管醫(yī)生，初步細(xì)菌染色結(jié)果第二天報(bào)告初步藥敏結(jié)果第三天報(bào)告正式藥敏結(jié)果臨床微生物實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范115其他無菌體液的采集運(yùn)送規(guī)范臨床常用于培養(yǎng)的無菌體液包括腦脊液、膽汁、胸腹水等。由于無菌體液細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值遠(yuǎn)高于有菌部位標(biāo)本。所以無菌部位的采集和運(yùn)送應(yīng)遵循以下準(zhǔn)則：臨床微

45、生物實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范116其他無菌體液的采集運(yùn)送規(guī)范無菌采集是培養(yǎng)成功的首要因素采集的標(biāo)本應(yīng)立即送至臨床細(xì)菌室，腦膜炎球菌有自溶酶，離體后會(huì)迅速自溶。延遲送檢時(shí)一定不能放冰箱，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等對(duì)溫度敏感的細(xì)菌在冰箱會(huì)很快死亡。117腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采集時(shí)間：懷疑腦膜炎時(shí)應(yīng)立即采集腦脊液，最是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。采集方法：無菌腰穿采集腦脊液35ml，分裝到3個(gè)無菌小瓶中（各12ml）。用于細(xì)菌和病毒檢測時(shí)腦脊液量不少于

46、1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集標(biāo)本采集后注入無菌小瓶中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡因此標(biāo)本應(yīng)立即送檢并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存否則會(huì)影響檢出率。118119穿刺液類標(biāo)本的采取穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本包括胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本。采集時(shí)間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌

47、藥物之后23d采集標(biāo)本。采集方法：①無菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本；②標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml。胸腔積液、腹水可抽取10ml心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2～5ml。③標(biāo)本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。120泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范1.采集中段尿時(shí)要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。2.長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。3.做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)膀胱穿刺采集尿。1

48、21尿液標(biāo)本的留取尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群的污染但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超過103CFUml泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104105CFUml。另外由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽性故可參考尿十項(xiàng)檢查中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來推斷是否有細(xì)菌感染。122尿液采集方法標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本：尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留68h以上，使細(xì)菌有足夠的時(shí)間繁殖。注意避免消毒劑污染

49、標(biāo)本。123尿液采集方法留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時(shí)應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。124125尿液標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本運(yùn)送：標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存）4℃冷藏保存時(shí)間不得超過24h，但應(yīng)注意冷藏。保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。126分泌物采集規(guī)范對(duì)開放性病灶的采集：如眼

50、結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用無菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺或引流的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時(shí)送檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。127膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的留取3

51、.膿腫標(biāo)本以無菌注射器抽取為好。從膿腫底部或膿腫壁的取樣，結(jié)果最好。128痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送條例標(biāo)本采集時(shí)間：用抗生素前；晨痰采集方法：（1）自然咳痰：用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，用力咳出痰，與滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中。129痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送條例（2）幫助咳痰：不易獲得痰的患者可霧化吸入加溫的氯化鈉（45℃10％氯化鈉水溶液）（3）支氣管鏡或支氣管毛刷：由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基。（4）胃內(nèi)采集痰標(biāo)本：嬰幼兒不會(huì)咳痰而且常把