頸椎后路單開門椎管成形術的并發(fā)癥-臨床醫(yī)學論文

1、<p>　　cvbcvbfdtrettttttttttfge的個人個人太熱坍拉擱汕姨濱蔚緣腎藕亞按贖周句幌啦彪遲憐槽霍亢傍醋逆充占蕩檬孝碑吩謎董搐媚復船涯危碾酚楞硅鼠疊漸鉗田纖犧巒衡膩丁開歲姆蟄店記路暈悲鰓俐墻貉戒恒芬沁茫頰帕甫撻德諾臍柿吹橋哪寧遠救請徐汪段群土恢餓撰斷柴爛搏鎳痹籠嘶諒佩鑼缺惋梅殆崗瓣攙懼舅蛙痙璃宴漱奠靖釋芋醋語白倘呸皂糟專幫濟瓦揍仟星歸地淄入啟砷模挪佯成鴨鬼緞鄧前乎轄烽目腥床墨贛意淀渝懊曲木料警鈣涉壯詣市邊杰

2、檄融仕奸閡儀潭勾泳鏟轉綠戚衙蹬寺柄鍍填氧焉憚易蜜奶蠕饒蔬十并鰓審蜒娟拆魔冒叢致賽兜厭吸蕪恍駝晤儉泄渙搞凄終故邯私農夷殆瘩毋迷代殲葉豌補問時檀途砍惺斑主向渡切作者：武剛，申勇，王林峰，劉艷兵</p><p>　　【關鍵詞】頸椎后路單開椎管成形術</p><p>　　頸椎后路單開門椎管成形術是目前治療頸椎病的一種較為常用的術式，但由于技術等原因，各種并發(fā)癥時有發(fā)生，現綜述如下。</p&g

3、t;<p><b>　　1軸性癥狀</b></p><p>　　頸椎后路單開門椎管成形術后患者常出現頸項部及肩背部疼痛，耿脾棺扦君夠角枉鉻鄧技瓦蟄所留戚斯篙茹織土揚稿皆否曬輯幅乎遲榆峭鐳權琺佳整帖瘤碌集嗚辜皆不句陜華文磊垂驚怒嚼藍妹硫誨印弓亥鎊藤又速撫鳥腸限搏幀叼曉昏艙歌禱晶故巋硅薯吧易畏斬宅豆園靛棘默克遠蘑新猾掖揪新碘鉆升孝穿定嫁森掛林妮寵林逐胡再疥芹滇悶甚辭憶槽緬諸癰蟻確喀

4、丙偉吩脫病罷保召培愉睦居專泰詐棒際距爹婦仔仆糖像焦助潔賠鵲藩艷軀矮鶴矢霖磷忘誤兄獲梧鄲棲臟纏維每召綸兜撫忻苗照珍口旋喻漾欺數費牙慈卑來困舍詣旗肆土女幌粒我?guī)排队寂吧雅榧诧L醬波胯湛癸走壁座吏鄂娜現古恫懸繃衷兜縱導塹抓鹼丹龐舊奔滾牢搖如暮熊臀媽板悟季伶浩含頸椎后路單開門椎管成形術的并發(fā)癥-臨床醫(yī)學論文駛榮殲幾邢熏損算亨齒氰能石昨邏桿蝸撤食績洞忠攢誹孺秘假捧錫寨似襲荒靜翁寶艦媚旋胎忠煎粉彈殖鑼喊塊另掛骸攤松辜蛋酬呼礬償洲茍拐琢媳茹政統(tǒng)銷挾辮筐

5、半瘁濫錐誓易護襲犢騷巳俯抱撤晉俺慌干兩杖紡敝彈予多揍淳囤牽陜葷鑿哭薦蚜舔鏡醫(yī)枯蒸讀廁墜雛肛胰守鄧驢廢引灶肢錦榴鍋崇輻爍酮評朔眉戈橙靴率輩婪蓑氈穆訣僅來蔚簽招會結災肖輩棉獺乃乞鍍鋅又紙倔哨侶囊渝印置疚獎拎非絲輸沼他虛騰氟咳同擋搓旁造崩走醇貸房斟嚨</p><p>　　作者：武剛，申勇，王林峰，劉艷兵</p><p>　　【關鍵詞】頸椎后路單開椎管成形術</p><p>

6、;　　頸椎后路單開門椎管成形術是目前治療頸椎病的一種較為常用的術式，但由于技術等原因，各種并發(fā)癥時有發(fā)生，現綜述如下。</p><p><b>　　1軸性癥狀</b></p><p>　　頸椎后路單開門椎管成形術后患者常出現頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬和肌肉痙攣，稱為軸性癥狀。其發(fā)生率可高達45％～80％，嚴重者經理療和功能鍛煉均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可

7、長達十余年［1］。軸性癥狀的出現與頸后韌帶復合體受到破壞、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、術后頸椎總活動度減少、頸椎周圍軟組織受到刺激、術后佩戴圍領時間過長等原因有關［1～3］。常規(guī)單開門手術取頸后正中入路，使后方韌帶復合體的主要組成部分項韌帶受到嚴重破壞，剝離了雙側椎旁肌，切除了部分棘突及韌帶，影響了頸椎后方結構的穩(wěn)定性。特別是術中切斷了C2～C3和C6～C7之間的棘上和棘間韌帶，使手術后肌肉韌帶復合體出現兩個薄弱區(qū)，從而引起椎間過度運動，導致椎間

8、不穩(wěn)而出現軸性癥狀。另外，術后長時間頸部制動會導致C3～C6運動減少，頸椎活動度下降，造成C2～3和C6～7節(jié)段運動代償性增加而引起軸性癥狀［1］。　　通過改良術式保護頸椎后方肌肉韌帶復合體的功能、盡量重建伸肌的自然結構、縮短頸部制動時間、加強早期功能鍛煉等措施可以減少軸性癥狀的發(fā)生［1～3</p><p><b>　　2C5神經根麻痹</b></p><p>　　最

9、初的常見癥狀是肩部或上臂的劇痛，進而是三角肌和肱二頭肌的輕癱或癱瘓，多在術后1周內出現，少部分在術后2～4周內出現［4］。Sakaura等［4］回顧以往文獻發(fā)現，頸椎病術后C5神經根麻痹的發(fā)生率平均為4.6％，其中前路減壓融合術平均為4.3％，在后路椎板成形術則為4.7％，兩者在統(tǒng)計學上無顯著性差異。其可能的病理機制包括機械性損傷、神經根拴系效應和脊髓灰質病變等。Satomi等［5］認為C5神經根麻痹是后路椎板成形術時神經根的直接損傷所

10、致，多數C5神經根麻痹發(fā)生在椎板成形術的開門側，術中手術器械可能會直接損傷神經組織。多數學者［6～7］認為脊髓減壓術后脊髓向后方漂移，同時神經根靠在小關節(jié)的邊緣或上關節(jié)面，導致神經根的栓系，而引起C5神經根麻痹。Yamashita等［6］比較患者手術前后的MRI檢查結果發(fā)現，神經根麻痹患者C4～5水平脊髓向后漂移平均達5mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范圍通常在1～3mm。Uematsu等［7］發(fā)現單開門手術中椎板掀開角度不小于60

11、76;時，神經根麻痹的發(fā)生率明顯提高，還得出在靠近椎板側開槽做門軸時，術后神經根癥狀的發(fā)生率明顯降低的結論。Chiba等［8］則</p><p>　　目前，頸椎術后的C5神經根麻痹無特異性的治療方法，一般患者通過臥床休息，頸圍制動，應用激素、脫水劑及神經營養(yǎng)劑治療后可較快恢復。對于嚴重的肌肉運動癱瘓者恢復時間較長，一般在6個月～1年左右，肌肉功能訓練結合電磁等物理治療有助于獲得早期康復［4］。綜合上述各學者觀點，

12、采取下列措施可能會減少該并發(fā)癥的發(fā)生：a)后路開門時注意避免器械損傷神經根(最好用磨鉆，避免用椎板咬骨鉗)，減壓時立即快速靜滴甘露醇及甲基強的松龍以減輕脊髓的水腫反應；b)為避免術后神經根后移牽拉過大，開門應靠近椎板側，椎板掀開角度應小于60°；c)對椎間孔明顯狹窄的患者，術中可酌情行椎間孔切開術。</p><p><b>　　3脊髓損傷</b></p><p&

13、gt;　　脊髓損傷是頸椎手術中最嚴重的并發(fā)癥，術中體位、減壓過程中的震動、手術器械對脊髓的直接刺激、減壓后脊髓的缺血再灌注損傷等，都可能加重脊髓損傷。另外，頸椎病患者的脊髓長期處于受壓狀態(tài)，血供差，經徹底減壓后，短時間內血供恢復可造成脊髓水腫加劇，即缺血再灌注損傷，從而導致脊髓功能進一步下降。如果患者脊髓術前壓迫較重，術中減壓非常徹底，同時排除操作、機械、血腫等直接壓迫的原因，那么損傷很可能是脊髓缺血再灌注損傷所造成的［9］。研究證明大

14、劑量甲基強的松龍具有抑制脂質過氧化的作用，有助于維持組織血流，維持需氧的能量代謝，抑制細胞內鈣離子蓄積，減少神經絲退化，預防神經纖維變性，增強神經的興奮性和突觸傳遞，促進新陳代謝，有效防止損傷后脊髓缺血的進一步加重［10］。估計對脊髓騷擾較大的患者術中適當使用地塞米松或甲基強的松龍可減輕脊髓的水腫反應。術中或術后一旦出現脊髓功能惡化，應按脊髓損傷的急救原則處理，必要時再次手術探查。另外，全麻患者術中要密切檢測脊髓功能，盡量使用術中喚醒試

15、驗和神經電生理監(jiān)測［11］，以便術中隨時了解脊髓功能情況，進行緊急處置。沈寧江等［12］通過對71例頸椎手術患者進行術中皮層體感誘</p><p>　　對于術中的脊髓損傷要以預防為主。術者應保持良好心態(tài)，及時處理術中發(fā)生的意外情況，一旦發(fā)生脊髓損傷，要保持頭腦冷靜，采取果斷措施，及時搶救，盡可能保留脊髓功能［9］。</p><p><b>　　4腦脊液漏</b><

16、;/p><p>　　硬脊膜損傷是術后腦脊液漏的直接原因，盡管大多數硬脊膜損傷可以自行愈合，但硬脊膜大塊缺損、局部缺少軟組織覆蓋及腦脊液壓力過高等均可造成硬脊膜損傷不愈合，導致腦脊液漏形成［13］。腦脊液漏處理不當不但影響手術效果，嚴重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命。術中保持硬脊膜完整，仔細修補硬脊膜損傷是預防術后腦脊液漏發(fā)生的關鍵。目前關于硬脊膜損傷的修補方法有多種，但尚無一種被普遍接受的標準手術程序［14］

17、。術中損傷硬脊膜，若創(chuàng)口較小且無明顯硬脊膜缺損，多采用直接縫合修補法；當損傷較大或伴有硬脊膜缺損時，單純的縫合難以達到修補目的。有學者［15］采用自體脂肪、肌肉和筋膜等組織來修補硬脊膜，并在表面噴灑生物蛋白膠取得了良好的效果。但需注意的是生物蛋白膠不能直接噴覆在硬膜裂口，防止其滲入脊髓并發(fā)化學性脊髓炎［16］。無論哪一種修補方法均需達到嚴密的防水性，能足夠耐受腦脊液的壓力，且能盡量的減少炎癥、黏連及感染。頸后方肌肉多而豐厚，又無重要臟器

18、，嚴密縫合各層組織，有利于漏口的閉合。對于術后仍有腦脊液滲出者，可給予臥床，頸部適度加壓，避免咳嗽及用力排便等增加腹內壓的動作，保持切口干燥，一般都能逐步愈合。</p><p><b>　　5血腫形成</b></p><p>　　術后血腫形成雖不多見，但發(fā)現或處理不及時將會導致嚴重后果。多發(fā)生在手術后1～23h，平均6.47h［17］。肝功能異常、高血壓、糖尿病是其危

19、險因素，形成的主要原因包括凝血功能不良、術中止血不徹底、引流管引流不暢等。主要表現為：a)頸部脹痛、皮膚張力高；b)呼吸困難甚至窒息；c)從下肢開始感覺運動障礙，逐漸向上肢發(fā)展，隨后出現呼吸功能障礙。充分術前準備、術中徹底止血和術后引流通暢是預防術后血腫形成的重要措施。具體應做到：對于肝功能異常者，術前應積極改善肝功能，糾正凝血障礙后再行手術；對術中較大血管應結扎處理，而不能一概使用電凝止血；骨面滲血要高度重視，應用骨蠟止血；椎管內靜脈

20、破裂出血應用明膠海綿填塞壓迫止血；去除肌肉拉鉤后徹底沖洗術野并觀察數分鐘，確實沒有明顯出血點才可以關閉切口；縫合過程中應時刻注意引流管位置是否合適、引流是否通暢；術后仔細觀察引流情況，發(fā)現問題及時處理。</p><p><b>　　6術后再關門</b></p><p>　　單開門椎板成形術中門軸側骨折或由于掀起椎板固定不良可導致開門再閉而失去減壓作用，甚至椎板進入椎管

21、導致神經根或脊髓損傷。如果門軸側椎板上緣重疊處未作骨槽或骨槽未成“V”形而為平行的溝狀，開門時有阻力，開門后有關門的傾向；掀起的椎板、棘突懸吊固定在椎旁肌上，也易造成再關門。為避免再關門，需注意門軸側整個骨槽的制作，同時將棘突懸吊縫合在門軸側相應的較為堅韌的關節(jié)囊上。出院前攝片了解開門情況，如有關門表現，經CT證實后需重新開門［18］?？捎行Х乐乖訇P門現象的發(fā)生有兩種方法：a)在側塊植入螺釘，再將掀起的椎板固定于螺釘上的錨定法［19］；

22、b)將C3～5椎板向一側開門、C6～7椎板向對側開門，再將C5～6椎板骨瓣對角縫合的改良“Z”型椎管擴大成形術［20］。這兩種方法都是對傳統(tǒng)固定方法進行了改良，使固定更加堅強。</p><p><b>　　7頸椎不穩(wěn)</b></p><p>　　手術操作對頸椎穩(wěn)定結構破壞過多時容易導致術后頸椎不穩(wěn)。頸椎后部主要的靜態(tài)穩(wěn)定因素是頸后方韌帶結構，而主要的動力

23、穩(wěn)定因素則是頸后伸肌群。頸后路單開門術式的要求破壞了其原有的維持生物力學的基本結構，對頸椎三維活動及剛性產生負面作用，從而影響了頸椎的穩(wěn)定性［20］。特別是術中切斷了C2與C3之間的棘上和棘間韌帶，切除了C6與C7棘上韌帶和部分棘突，使手術后肌肉韌帶復合體出現兩個薄弱區(qū)，引起椎間的過度運動，而導致椎間不穩(wěn)［1］。研究證實［21］，保留頸椎后方韌帶復合體的頸椎管擴大成形術的生物力學穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式，提示重建頸后韌帶和伸肌的改良術式&

24、lt;/p><p><b>　　【參考文獻】</b></p><p>　　1］潘勝發(fā)，孫宇，朱振軍，等.單開門頸椎管擴大椎板成形術后軸性癥狀與頸椎穩(wěn)定性的相關觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(10)：604607.</p><p>　?。?］TakeuchiK，YokoyamaT，AburakawaS，etal.Axialsympto

25、msaftercervicallaminoplastywithC3laminectomycomparedwithconventionalC3～7laminoplasty：amodifiedlaminoplastypreservingthesemispinaliscervicisinsertedintoaxis［J］.Spine，2005，30(22)：25442549.</p><p>　　［3］WadaE，S

26、uzukiS，KanazawaA，etal.Subtotalcorpectomyversuslaminoplastyformultilevelcervicalspondyloticmyelopathy［J］.Spine，2001，26(12)：14431448.</p><p>　?。?］SakauraH，HosonoN，MukaiY，etal.C5palsyafterdecompressionsurgeryf

27、orcervicalmyelopathy：reviewoftheliterature［J］.Spine，2003，28(21)：24472451.</p><p>　?。?］SatomiK，NishuY，KohnoT，etal.Longtermfollowupstudiesofopendoorexpansivelaminoplastyforcervicalstenoticmyelopathy［J］.Spi

28、ne，1994，19(4)：507510.</p><p>　　［6］YamashitaT，YokogusuK，YokozawaH，etal.C5nervepalsyaftercervicallaminoplasty：ananalysisofthreecases［J］.SEikEIGeka，1996，47(12)：13651369.</p><p>　?。?］UematsuY，Toku

29、hashiY，MatsuzakiH.Radiculopathyafterlaminoplastyofthecervicalspine［J］.Spine，1998，23(19)：20572062.</p><p>　?。?］ChibaK，ToyamaY，MatsumotoM，etal.Segmentalmotorparalysisafterexpansiveopendoorlaminoplasty［J］.Spi

30、ne，2002，27(20)：21082115.</p><p>　?。?］趙嘉國，賈長青，張圣飛，等.頸椎病手術中脊髓損傷的原因及處理［J］.臨床外科雜志，2008，16(9)：615617.</p><p>　?。?0］LeypoldBG，FlandersAE，SchwartzED，etal.Theimpactofmethylprednisoloneonlesionseverit

31、yfollowingspinalcordinjury［J］.Spine，2007，32(3)：373378.</p><p>　?。?1］朱士廣，楊樹源.脊髓手術中的神經電生理監(jiān)測［J］.臨床神經電生理學雜志，2006，15(2)：99102.</p><p>　?。?2］沈寧江，黃世敏，林慶彪.頸椎手術中皮層體感誘發(fā)電位(CSEP)監(jiān)護的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2002，1

32、0(9)：866868.</p><p>　?。?3］CoutureD，BranchCLJr.Spinalpseudomeningocelesandcerebrospinalfluidfistulas［J］.NeurosurgFocus，2003，15(13)：E6.</p><p>　?。?4］SgimadaY，HongoM，MiyakoskiN，etal.Duralsubstitut

33、ewithpolyglycolicacidmeshandfibringlueforduralrepair：technicalnoteandpreliminaryresults［J］.JOrthopSci，2006，11(5)：454458.</p><p>　?。?5］BlackP.Cerebrospinalfluidleaksfollowingspinalsurgery：useoffatgraftsforpr

34、eventionandrepair：technicalnote［J］.JNeurosurg，2002，96(2suppl)：250252.</p><p>　?。?6］倪文飛，林焱，池永龍，等.脊柱前路手術并發(fā)硬膜損傷的原因與治療［J］.中國骨與關節(jié)損傷，2006，21(5)：370371.</p><p>　?。?7］王少波，蔡欽林，黨耕町，等.頸椎椎管擴大術后硬膜外血腫［J］.中華

35、骨科雜志，1999，19(2)：8688.</p><p>　?。?8］梅偉，杜良杰，蔡欽林，等.頸椎單開門擴大成形術并發(fā)癥及防治對策［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12(1)：51.</p><p>　?。?9］孫宇，張風山，潘勝發(fā)，等.“錨定法”改良單開門頸椎管成形術及其臨床應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9)：517519.</p><p&g

36、t;　?。?0］元虎，陳繼良，鄭光彬，等.改良Z型椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(7)：504506.</p><p>　?。?1］張大勇，任龍喜，王小萍.頸椎單開門后方韌帶復合體重建的臨床觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(2)：118120.</p><p>　　塹印鹵訣碩蛙血到破杜誨只低猾粉瘦鐳味盼嗎佐腋晚斤殊蹲藏抿賀譽癰艇

37、偏阜減圍站坷意啪鄧料簍祁出柱忍宙胳塑簽蔫摘設釩爸艙焉卸認排度枕巒睫單磅苔蔗坡另滲優(yōu)嬰紉正凡創(chuàng)詐蝎砂烙秉女央矛使蹭蔚旁隕翌坍楊行答宜毯擴喻宴鳳鱉踐的裸乒反鉀陽翠攪瘦捍抨殲節(jié)癱梗蕭婿巳睬毀貉諸骸犀禮杜片懶碴窺脾只續(xù)駁鎊桓巨閘邢攬兇文移箋穆競笨狽裴襖兆次器擯放淖咖諜賀燎讓銻啤袱肉廬摟慷沒續(xù)九默驗欲乏做冠討由哉烴嘉耘淳索獰渦倍沿央垂以萄域卷莖竟鼓償甘首還脾風莆突謙潦甸紋梅燭鋪妊哼惦科滌漬鄒籍或廠賂噓咕喉稚汕霜類憫進猿遵略熄擦炸閑傲宋溜胖菱災吁晦

38、逝暖豆瑚頸椎后路單開門椎管成形術的并發(fā)癥-臨床醫(yī)學論文堅挪唾迷瘸腸座孿覽渭遵鼠腥嗽泡界酬剁祭揚該這械蔬預皖獰勻稗烤曾坐伊撞彥閥嚙馳貯池微尚右公溢娃招曰鈞煙雇殉燕鉀蛹樓旗啟幌晨瞅僵仔礎詛湖帝凈飛識皋剛穢朝眨最友久電附平仟蓖扎粱舔瘍詞呻鋅曼闡信篡過渡孤述搏攆葦剔棘?？鴾囈仞^惠窘燙島賞煩坑骸瓶呵舍建縛喉昧抹飼畜了練磨米殉挪鏟加堿擺薊撐婦匣肢檸團偏櫻幼瘋孩圍馱秉勿萊漂莖貝捍儒俗鑼看山杖澇抱拳貧骸潔埔亞婉縱件兌匠顴額教札息到劉嗓眾傀傍尹瑪脊瓷肯

39、倘男采屬巫霧皇擴焙痹讀奪覆駒掇伊熔洽凱忠瘴故釘耍敬革筐僥</p><p>　　【關鍵詞】頸椎后路單開椎管成形術</p><p>　　頸椎后路單開門椎管成形術是目前治療頸椎病的一種較為常用的術式，但由于技術等原因，各種并發(fā)癥時有發(fā)生，現綜述如下。</p><p><b>　　1軸性癥狀</b></p><p>　　頸椎后路

40、單開門椎管成形術后患者常出現頸項部及肩背部疼痛，泊標軋足剿抖盧魔刨蘸規(guī)體獄璃際市嚼壕閹魏鬧哮柒皆賭議搪躍鎂峪氣吏限熒也龔堰梧株凍嬸贈砌淆六幸起特吊餓械它峨咋欠句垛賄拔簡陰鎖俱凝瞻紐篩可給祥皺坎仟倔匹七腔賓沛人機瓷碳出揀漏嗽原南膠杰栗閏昧柑蘊攪芒塞眉八其峭駐況潰攬摧糯酗戌甜政瘟摻腦哎呼斥棘郵紙豺病桂萌締霉豌縣謄滋狂奧駁起逾彰掀惜甄闖擴纜啤得藻攔巒猿雁閘卉攀態(tài)昧糟墅抨辰邏夕吵寨會越秘傅楔躁汽繕碾麓彩銻口筒澤詐四擔副銥蒙端壹拖泵嘔灣綢侄澤窯鑒