免疫調(diào)理改善膿毒癥免疫功能的臨床和實驗研究.pdf

1、SEPSIS(膿毒癥)是感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)，是創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷和感染等臨床疾病常見并發(fā)癥。SEPSIS可導致膿毒性休克(SepticShock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)，是現(xiàn)代醫(yī)療條件下主要死亡原因之一。由于SEPSIS的高發(fā)病率、高死亡率和高治療費用的挑戰(zhàn)，深入研究重癥監(jiān)護治療條件下SEPSIS的治療手段，具有重要的意義。SEPSIS是一種無法控制的炎癥反應。機體炎癥反應和免疫功能紊亂被視為SEPS

2、IS和MODS發(fā)生和發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。有效的免疫調(diào)理治療是最終取得對該綜合征治療突破的根本途徑。既往的臨床抗炎治療研究，由于未取得預期結(jié)果而宣布失敗。對部分免疫抑制的SEPSIS病人進行了臨床觀察和研究，確認了CD14+HLA-DR作為判斷SEPSIS免疫功能的指標和指導病人治療、判斷預后的可靠價值。基礎(chǔ)研究證明：SEPSIS確實存在免疫抑制，主要被歸咎于淋巴細胞凋亡所致。對SEPSIS病人同時實施免疫刺激治療和抗炎治療是合理和合乎邏輯的

3、。本研究采用胸腺肽α1作為免疫刺激劑，它是體內(nèi)正常的物質(zhì)，沒有直接促進炎癥的作用，直接刺激T淋巴細胞分化、增殖、成熟，抑制T淋巴細胞凋亡?？寡姿幬飳⒉捎媚虻鞍酌敢种苿?烏司他丁，它是人體內(nèi)一種天然的酶抑制劑，具有抑制多種蛋白酶的作用。免疫調(diào)理臨床研究的進展有賴于實驗研究的深入探討，臨床研究普遍存如醫(yī)源性干擾因素、病人經(jīng)濟情況和沒有病理活檢等不足，本研究為了克服臨床研究的不足，建立動物模型進行干預研究，旨在進一步了解和闡述膿毒癥免疫調(diào)理的

4、可能機制。故尋找和選擇適宜的監(jiān)控及治療靶點，對膿毒癥免疫系統(tǒng)進行調(diào)理，已成為現(xiàn)代膿毒癥研究的熱點和難點問題。 圍繞這一問題，本課題納入以下研究內(nèi)容： 1.觀察膿毒癥病人免疫調(diào)理的臨床研究，包括膿毒癥病人的一般臨床資料和病原菌分析；膿毒癥病人免疫調(diào)理促炎/抗炎因子的分析：膿毒癥病人免疫調(diào)理體液免疫的分析；膿毒癥病人免疫調(diào)理細胞免疫和預后分析。旨在揭示膿毒癥病人進行免疫調(diào)理治療如何影響機體的促炎和抗炎細胞因子、體液免疫和細胞

5、免疫，能否改善膿毒癥病人的預后。 2.觀察膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的實驗研究，包括膿毒癥大鼠模型的成功建立；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理淋巴器官胸腺和脾臟的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理促炎和抗炎因子的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細胞免疫的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細胞凋亡和存活率的分析。旨在進一步揭示膿毒癥大鼠免疫調(diào)理對淋巴器官、促炎和抗炎因子、細胞免疫和細胞凋亡以及對預后的影響。 材料和方法： 臨床研究 中山大學附屬第一醫(yī)院外科

6、ICU住院病人70例，根據(jù)膿毒癥入選標準分為兩組，凡符合入選標準的病人隨機分別進入對照組和治療組：A：對照組：經(jīng)典ICU治療。B：治療組：經(jīng)典ICU治療同時接受蛋白酶抑制劑和胸腺肽α1治療。本研究是前瞻、隨機、單盲和對照的臨床研究。觀察指標：兩組膿毒癥病人的一般臨床資料和病原學資料；促炎因子TNF-α，IL-8和抗炎因子IL-10；IgG、IgM、IgA和補體C3、CaCD4+、CD8+T淋巴細胞和CD4/CD8比值、淋巴細胞計數(shù)和CD

7、14+單核細胞HLA-DR水平的動態(tài)變化。以入組后28天為觀察時間，判斷病人預后轉(zhuǎn)歸并隨訪情況。 實驗研究 成功制作大鼠盲腸結(jié)扎穿孔(CecalLigation-Perforation，CLP)模型，大鼠分組：SD大鼠共分為四組，假手術(shù)組(n=20)、CLP組(n=20)、對照組(n=20)和實驗組(n=20)。制作膿毒癥模型后分別在3小時、12小時、48小時和72小時采血待測。觀察指標：按時間點各組大鼠采血后，取胸腺和

8、脾臟稱重。福爾馬林固定標本后，作H＆E染色并觀察：促炎因子TNF-α，IL-8和抗炎因子IL-10；淋巴細胞計數(shù)和CD4+、CD8+T淋巴細胞和CO4/CD8比值；胸腺和脾臟淋巴細胞凋亡情況。以72小時為觀察時間，判斷膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的存活率。 結(jié)果： 第一部分膿毒癥病人免疫調(diào)理的臨床研究 第1節(jié).膿毒癥病人的一般臨床資料比較，對照組和治療組病人在年齡、性別和實驗前APACHEII評分沒有差異(P>0.05)。

9、兩組膿毒癥病人病原學以細菌為主，兩組病人的微生物感染沒有統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)。顯示兩組膿毒癥病人的一般臨床資料和病原學具有可比性。 第2節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理促炎/抗炎因子的分析，治療組降低TNF-α比對照組明顯，兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。治療組IL-8與對照組相比較，兩組無統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)。治療組升高IL-10比對照組明顯，兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理治療可以

10、明顯降低TNF-α水平，而促炎因子IL-8水平與膿毒癥經(jīng)典ICU治療相當。膿毒癥病人免疫調(diào)理抗炎因子IL-10的水平比經(jīng)典ICU治療有所提高。 第3節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理體液免疫的分析，治療組的IgG水平比對照組有所提高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組的IgA、IgM、補體C3和補體C4水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理可以輕度提高體液免疫的IgG水平，有待日后觀察，而其他體液

11、免疫指標包括IgA，IeX，補體C3和補體C4，則與膿毒癥經(jīng)典ICU治療組相當。 第4節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理細胞免疫和預后分析，治療組CD4+T淋巴細胞比對照組明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組的淋巴細胞計數(shù)及CD14+單核細胞HLA-DR水平較對照組顯著性升高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組共死亡病人33例，均死于多器官功能衰竭，對照組20例，治療組13例，兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。治療

12、組遠期生存時間較對照組明顯延長，兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理治療可以明顯提高淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞和CD14+單核細胞HLA-DR表達水平，改善免疫麻痹和膿毒癥病人的遠期預后。 第二部分膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的實驗研究 第1節(jié).膿毒癥大鼠模型(CLP模型)的建立，可見CLP大鼠彌漫的腹腔感染和腸道水腫。CLP大鼠盲腸肌層明顯變薄，腸道粘膜部分或全部脫落，腸絨毛明顯變短，腸腔內(nèi)可見血性滲出物。

13、盲腸結(jié)扎穿孔(CLP)膿毒癥大鼠造模成功。 第2節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理胸腺和脾臟的分析，觀察到48小時，實驗組胸腺重量比對照組明顯增加，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。顯微鏡下，實驗組仍能保持胸腺小葉結(jié)構(gòu)，而對照組胸腺小葉結(jié)構(gòu)則消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)淋巴細胞明顯減少。實驗組和對照組脾臟重量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。實驗組紅髓和白髓結(jié)構(gòu)尚能保持，可見脾小結(jié)存在。而對照組脾臟紅髓和白髓結(jié)構(gòu)紊亂，脾小結(jié)明顯縮小或消失。免疫調(diào)理治療

14、能夠明顯增加膿毒癥大鼠胸腺的重量，能夠改善膿毒癥大鼠胸腺和脾臟的組織結(jié)構(gòu)。 第3節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理促炎和抗炎因子的分析，實驗組降低TNF-α和IL-8比對照組明顯，兩組均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。實驗組提高IL-10比對照組為明顯，兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。膿毒癥大鼠免疫調(diào)理治療可以降低促炎因子TNF-α和IL-8的水平，抗炎因子IL-10的水平得到明顯提高。 第4節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細胞免疫的分析，實

15、驗組的淋巴細胞比對照組明顯升高，兩組差異有顯著性(P<0.05)。實驗組CD4+T淋巴細胞水平比對照組明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組CD4/CD8比對照組明顯升高，兩組差異均有顯著性(P<0.05)。顯示免疫調(diào)理可以提高膿毒癥大鼠淋巴細胞水平、CD4+T淋巴細胞和CD4/CD8的比值。 第5節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理淋巴細胞凋亡和存活率的分析，對照組胸腺和脾臟的淋巴細胞凋亡指數(shù)比實驗組明顯增高，兩組有統(tǒng)計學差

16、異(P<0.05)。實驗組72小時存活率比對照組明顯延長，兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。顯示免疫調(diào)理可以明顯減輕膿毒癥大鼠胸腺和脾臟淋巴細胞的凋亡程度，提高膿毒癥大鼠的72小時存活率。 結(jié)論： 本研究結(jié)果表明： 1.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以明顯降低促炎因子TNF-α，抗炎因子IL-10有所提高。 2.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以輕度提高體液免疫的IgG水平，有待日后觀察。 3.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以提

17、高淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞和CD14+單核細胞HLA-DR水平，改善免疫麻痹和膿毒癥病人的遠期預后。 4.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以增加胸腺的重量，改善胸腺和脾臟的組織結(jié)構(gòu)。 5.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以降低促炎因子TNF-α和IL-8，提高抗炎因子IL-10。 6.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以提高淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞和CD4/CD8比例。 7.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以減輕胸腺和脾臟淋巴細胞的凋亡程