連續(xù)血液濾過改善重癥膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的臨床研究.pdf

1、目的:重癥膿毒癥在ICU中發(fā)病率極高，是危重病人死亡的重要原因之一，在重癥膿毒癥早期存在過度炎癥反應(yīng)，機(jī)體分泌大量炎癥介質(zhì)，但針對(duì)性抗炎治療，效果不理想，研究證實(shí)在炎癥晚期存在新的炎癥介質(zhì):高遷移率族蛋白B1(High-mobility group box1 protein，HMGB1)，針對(duì)HMGB1的干預(yù)擴(kuò)大了重癥膿毒癥的治療窗。重癥膿毒癥后期機(jī)體處于免疫麻痹狀態(tài)，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的增殖能力下降和大量淋巴細(xì)胞凋亡等，從而使機(jī)體對(duì)病原體

2、的易感性明顯增加，CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原表達(dá)率(CD14+/HLA-DR)在休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)所致膿毒癥中作為感染預(yù)測(cè)及預(yù)后判定的免疫學(xué)指標(biāo)已在國(guó)內(nèi)外獲得廣泛驗(yàn)證，目前研究認(rèn)為CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)水平可反映機(jī)體免疫狀況。血液濾過是目前治療重癥膿毒癥的重要手段之一。本實(shí)驗(yàn)通過連續(xù)性血液濾過治療重癥膿毒癥患者，監(jiān)測(cè)血漿HMGB1、CD14+/HLA-DR水平，研究血液濾過對(duì)患者炎癥介質(zhì)高遷移率族蛋白B1的清除能力及

3、對(duì)免疫功能和預(yù)后的改善。
　　方法:選擇2014-1月到2014-12月入住邢臺(tái)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥膿毒癥患者40例，將其按治療措施不同分為A組(一般治療組)20例:按照2012年重癥膿毒癥治療指南給予一般治療（包括早期充分液體復(fù)蘇、盡早且合理應(yīng)用抗生素、盡早留取病原學(xué)標(biāo)本、積極尋找感染源、合理使用血管活性藥物、臟器支持治療等）、B組(一般治療聯(lián)合血液濾過組)20例:一般治療基礎(chǔ)上聯(lián)合行血液濾過治療72小時(shí)，觀察記錄:血肌酐及

4、乳酸水平、急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）和全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血漿HMGB1水平、應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血HLA-DR表達(dá)水平，隨訪28天判定預(yù)后。同時(shí)設(shè)C組（健康對(duì)照組）10例:監(jiān)測(cè)健康志愿者血HMGB1、HLA-DR水平。
　　結(jié)果:
　　1重癥膿毒癥患者與健康志愿者比較
　　與健康組對(duì)比，重癥膿毒癥患者，血漿HMGB1水平增高，HLA-DR表達(dá)

5、降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　2一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，HMGB1水平
　　HMGB1在T1時(shí)間點(diǎn)達(dá)高峰，T2時(shí)間點(diǎn)開始下降，一般治療組內(nèi)T3與T0時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2與T0時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）;聯(lián)合血液濾過組T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　兩組對(duì)比，患者血HMGB1水平在T2、T3時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超濾液

6、中可檢測(cè)到大量HMGB1。
　　3一般治療組與聯(lián)合血液濾過組患者，血HLA-DR水平一般治療組患者血HLA-DR表達(dá)率在T1點(diǎn)表達(dá)最低，之后逐漸增高，但T3、T2與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達(dá)率逐漸增高，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達(dá)率明顯高于一般治療組，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜

7、0.05）。
　　4一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，血肌酐及乳酸水平
　　一般治療組患者血肌酐在T1時(shí)間點(diǎn)達(dá)高峰，之后逐漸降低，但血肌酐在T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);血乳酸水平逐漸降低，T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血肌酐及乳酸水平逐漸下降，血肌酐及乳酸水平在T1、T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　兩組對(duì)

8、比，血肌酐水平在T1、T2、T3點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);乳酸水平在T1時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的變化
　　一般治療組患者，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分逐漸降低，APACHEⅡ評(píng)分在T3時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SOFA評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　聯(lián)合治療組，APACHEⅡ評(píng)分、SO

9、FA評(píng)分逐漸降低，APACHEⅡ評(píng)分在T2、T3時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SOFA評(píng)分亦呈降低趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　兩組對(duì)比，APACHEⅡ評(píng)分在T3時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SOFA評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6一般治療組與聯(lián)合血液濾過組比較，28天轉(zhuǎn)歸
　　A組患者死亡6例，存活14例，死亡率為30％，B組患者死亡4例，存活16例

10、，死亡率為20％，兩組死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示血液濾過治療重癥膿毒癥可改善預(yù)后。
　　結(jié)論:
　　1重癥膿毒癥的患者存在過度炎癥反應(yīng)及免疫抑制，血漿HMGB1水平顯著升高，血HLA-DR表達(dá)率明顯降低，而持續(xù)的高水平HMGB1及低水平的HLA-DR患者預(yù)后差。
　　2 CVVH治療以對(duì)流機(jī)制持續(xù)清除重癥膿毒癥的患者血漿中部分HMGB1，從而降低血漿HMGB1濃度。
　　3 CVVH治療可促進(jìn)