經(jīng)胃、經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)與外科腹腔鏡探查術(shù)對(duì)不明原因腹水的對(duì)比研究.pdf

1、研究背景與目的：
　　 腹水是臨床常見(jiàn)的病征，其病因多樣，包括結(jié)核性、腫瘤性、肝源性、心源性、腎源性等。大部分腹水患者經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)或胃腸鏡等檢查后，能明確病因，然而少部分腹水患者經(jīng)上述方法仍無(wú)法明確腹水病因，稱為不明原因腹水。這類患者可通過(guò)腹膜活檢，或剖腹探查并活檢等方法進(jìn)一步明確病因，但這些方法存在創(chuàng)傷大或診斷率低等缺點(diǎn)。腹腔鏡探查術(shù)因有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為不明原因腹水診斷過(guò)程中最常

2、用的方法。
　　 隨著微創(chuàng)外科和消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近10年來(lái)，誕生了一項(xiàng)新的技術(shù)，——經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指經(jīng)胃、陰道、結(jié)直腸、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔進(jìn)行的各種內(nèi)鏡下操作，包括腹腔探查、腹膜病變活檢、肝臟活檢、腹腔占位活檢，甚至包括闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)等一系列有利于疾病診斷與治療的

3、新技術(shù)。NOTES是目前國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科研究的熱門課題之一，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡相比，具有腹壁無(wú)疤痕、術(shù)后無(wú)切口感染、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間縮短、術(shù)后粘連發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。
　　 NOTES的出現(xiàn)使不明原因腹水的診斷有了新的方法。經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)和經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)均屬于NOTES范疇，已有多項(xiàng)研究證實(shí)這兩種方法的可行性和安全性。但這兩種探查術(shù)與外科腹腔鏡探查術(shù)相比，有什么優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，目前仍缺乏研究。這三種腹腔探查術(shù)對(duì)不明

4、原因腹水的診斷率，并發(fā)癥發(fā)生率、造口時(shí)間、操作總時(shí)間、探查范圍、術(shù)后疼痛、術(shù)后炎性反應(yīng)程度、手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)等等的比較，會(huì)有什么區(qū)別，目前仍缺乏研究。因此，我們選取我院收治的不明原因腹水患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了經(jīng)胃、經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)和外科腹腔鏡探查術(shù)的對(duì)比研究。
　　 材料和方法：
　　 1.研究對(duì)象:2010年6月至2013年1月我院收治的不明原因腹水患者，對(duì)其進(jìn)行腹腔探查術(shù);以手術(shù)方式分為三組，經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡探查組，經(jīng)臍

5、腹腔內(nèi)鏡探查組和腹腔鏡探查組。術(shù)前同患者及其家屬解釋病情，說(shuō)明腹腔探查的必要性，并對(duì)三種腹腔探查方式的操作過(guò)程、可行性、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做了詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。經(jīng)過(guò)充分溝通后，由醫(yī)師、患者及其家屬共同決定選擇探查方式。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。
　　 2.研究器械:Olympus GIF XQ260胃鏡兩條、高頻電發(fā)生器ICC200、針狀電刀、胃造瘺穿刺針、黃斑馬導(dǎo)絲、可變式擴(kuò)張球囊、鈦夾及釋放器手柄、Resoluti

6、onTM止血夾、活檢鉗及熱活檢鉗、二氧化碳?xì)獗?、腹腔鏡系統(tǒng)、穿刺器及防滑套管、無(wú)創(chuàng)抓鉗、氣腹機(jī)等。
　　 3.方法:患者術(shù)前禁食12小時(shí)，術(shù)前半小時(shí)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染;所有患者均行氣管插管及靜脈全麻。(1)經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)操作步驟:類似于經(jīng)皮胃造瘺術(shù)選擇腹壁穿刺點(diǎn)，通過(guò)腹壁穿刺針置入黃斑馬導(dǎo)絲，胃鏡直視下黃斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)針狀電刀切開(kāi)胃竇體交界前壁處穿刺點(diǎn)，再行球囊擴(kuò)張切口至直徑約1.2cm，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后注入二氧化碳，建

7、立氣腹，內(nèi)鏡進(jìn)行腹腔探查，對(duì)病變處取活檢，探查結(jié)束后用鈦夾夾閉胃壁造口。(2)經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)操作步驟:在肚臍下緣做一橫行切口，置入一直徑1.2cm的Trocar，內(nèi)鏡通過(guò)Trocar孔進(jìn)入腹腔，注入二氧化碳，建立氣腹，內(nèi)鏡進(jìn)行腹腔探查，對(duì)病變處取活檢，探查結(jié)束后縫合臍下切口;(3)腹腔鏡探查術(shù)操作步驟:在肚臍下緣做一橫行切口，置入一直徑1.2cm的Trocar，連接氣腹機(jī)，建立二氧化碳?xì)飧梗ㄟ^(guò)此Trocar孔置入腹腔鏡，在腹壁置入

8、2個(gè)5mmTrocar，分別作為主操作孔和副操作孔，進(jìn)行腹腔探查，對(duì)病變處取活檢，探查結(jié)束后縫合戳孔。
　　 4.觀察指標(biāo):觀察經(jīng)胃組、經(jīng)臍組和腹腔鏡組對(duì)不明原因腹水的診斷率，并發(fā)癥發(fā)生率、造口時(shí)間、操作總時(shí)間、腹腔探查范圍、腹腔粘連程度、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后白細(xì)胞變化、手術(shù)材料費(fèi)等。
　　 5.統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)經(jīng)胃組、經(jīng)臍組和腹腔鏡組的造口時(shí)間、操作總時(shí)間、探查范圍、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后白

9、細(xì)胞變化和手術(shù)材料費(fèi)總體比較采用Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，其中兩兩比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn);分析腹腔探查范圍與腹腔粘連程度的相關(guān)性采用Spearman非參數(shù)相關(guān)分析;計(jì)數(shù)資料如年齡比較采用Fisher精確概率。所有分析結(jié)果取雙側(cè)P值，P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。
　　 結(jié)果：
　　 1.共有23例不明原因腹水患者納入本研究;其中經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)組8例，經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)組7例，腹腔鏡

10、探查術(shù)組8例;各組病程、年齡、性別及體重均無(wú)顯著性差異。
　　 2.23例不明原因腹水患者經(jīng)探查后，均能明確腹水原因，其中結(jié)核性16例(69.6％)，腹膜轉(zhuǎn)移瘤4例(17.4％)，腹膜間皮瘤1例，肝硬化1例，T區(qū)細(xì)胞反應(yīng)性增生1例。
　　 3.三組均成功完成操作;經(jīng)胃組有1例因腹腔粘連嚴(yán)重，球囊擴(kuò)張時(shí)術(shù)中出血，予止血成功后操作繼續(xù);術(shù)中均無(wú)損傷腸管、膽管等器官;術(shù)后經(jīng)胃組有2例，腹腔鏡組有2例，經(jīng)臍組有1例發(fā)生低熱;術(shù)后

11、未發(fā)生切口感染及出血等并發(fā)癥。
　　 4.三組間，造口時(shí)間、操作總時(shí)間、探查范圍及手術(shù)材料費(fèi)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔粘連評(píng)分、術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分、術(shù)后白細(xì)胞變化之間無(wú)顯著性差異。
　　 5.經(jīng)胃組造口時(shí)間最長(zhǎng)，明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組和經(jīng)臍組(27.88±3.36min vs11.63±0.91min及9.71±0.57min，P=0.000);腹腔鏡組和經(jīng)臍組造口時(shí)間無(wú)顯著性差異(P=0.139)。
　　 6.經(jīng)

12、胃組操作總時(shí)間最長(zhǎng)，明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組及經(jīng)臍組（102.50±11.76minvs57.88±7.03min及48.71±3.99min，P=0.002）;腹腔鏡組和經(jīng)臍組操作總時(shí)間無(wú)顯著性差異(P=0.451)。
　　 7.腹腔鏡組探查范圍最廣，明顯廣于經(jīng)胃組及經(jīng)臍組(9.00 vs6.38±0.99及6.57±0.95，P=0.016);經(jīng)胃組及經(jīng)臍組探查范圍無(wú)顯著性差異(P=0.906)。
　　 8.經(jīng)胃組和經(jīng)臍組的

13、探查范圍與腹腔粘連程度存在明顯的負(fù)相關(guān)，即腹腔粘膜越嚴(yán)重，探查范圍越受限（r=-0.910，P=0.002和r=-0.828，P=0.021），而腹腔鏡組探查范圍則不受粘連程度影響（r=1）。
　　 9.經(jīng)臍組術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分最低，但與經(jīng)胃組及腹腔鏡組比較，無(wú)顯著性差異（1.86±0.26 vs3.00±0.46及3.00±0.33，P=0.071）。
　　 10.經(jīng)胃組、腹腔鏡組和經(jīng)臍組操作前后白細(xì)胞變化無(wú)顯著性差

14、異(1.79±0.58G/L vs2.27±0.66G/L vs1.39±0.50G/L, P=0.431)。
　　 11.經(jīng)胃組手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)最高，明顯高于腹腔鏡組及經(jīng)臍組(12808.50±442.58 vs4807.50±374.21及2636.14±144.50，P=0.000);經(jīng)臍組手術(shù)材料費(fèi)較腹腔鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。
　　 結(jié)論：
　　 經(jīng)腹腔探查發(fā)現(xiàn)，不明原因腹水常見(jiàn)的兩個(gè)

15、病因?yàn)榻Y(jié)核性和腫瘤性。經(jīng)胃腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)和經(jīng)臍腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)具有可行性和安全性，其與外科腹腔鏡對(duì)不明原因腹水探查的診斷率相當(dāng)，三種探查術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后白細(xì)胞變化無(wú)明顯差異，但經(jīng)胃組和經(jīng)臍組探查范圍較腹腔鏡組窄，受腹腔粘連程度影響。經(jīng)胃組的造口時(shí)間和操作總時(shí)間最長(zhǎng)，費(fèi)用最貴，但術(shù)后腹壁無(wú)瘢痕，適合于美容效果要求高的患者。經(jīng)臍組技術(shù)難度較低，造口時(shí)間和操作總時(shí)間最短，費(fèi)用最便宜，且術(shù)后體表幾乎無(wú)可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，值得臨床推廣。