前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的 該研究旨在為臨床枕頸融合術(shù)尋找一種新穎的枕寰樞內(nèi)固定方法： 1.尋求前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定的解剖學(xué)依據(jù)，為臨床、科研、和國(guó)人體質(zhì)調(diào)查提供枕寰樞區(qū)相關(guān)解剖影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)。 2.明確前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定的進(jìn)針點(diǎn)、螺釘植入的理想角度、釘?shù)涝试S角度的可調(diào)范圍和螺釘長(zhǎng)度。探討前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的手術(shù)指征和手術(shù)并發(fā)癥。 材料及方法 1.對(duì)30個(gè)隨機(jī)的正常枕寰樞區(qū)行三維CT重建，來(lái)測(cè)量枕骨髁

2、前后緣高度、枕骨髁關(guān)節(jié)面寬度、寰椎上關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度、寰椎下關(guān)節(jié)面的寬度及長(zhǎng)度，相對(duì)于矢狀面螺釘置入最小、最大及最適合側(cè)方角，相對(duì)于冠狀面螺釘置入最小、最大及最適合向后角度，內(nèi)側(cè)、外側(cè)及最適釘?shù)篱L(zhǎng)度，觀察舌下神經(jīng)管與枕骨髁的相對(duì)位置關(guān)系。 2.計(jì)算各組數(shù)據(jù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)上述左右側(cè)的測(cè)量值分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于在實(shí)驗(yàn)觀測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)變異較大，因此計(jì)算了80％的可信區(qū)間，以使結(jié)果在臨床上更具有借鑒價(jià)值。 3.取8個(gè)含

3、完整枕寰樞部分的干燥人體標(biāo)本，顯露出骨性結(jié)構(gòu)后，確認(rèn)入釘點(diǎn)的位置，毗鄰關(guān)系，椎動(dòng)脈的走行。 4.在含有完整枕寰樞區(qū)部分的干燥人體標(biāo)本上，以確認(rèn)入釘點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)側(cè)得的最佳側(cè)方及向后角度打入合適長(zhǎng)度螺釘，再行三維CT檢查，以驗(yàn)證上述測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的可行性。 結(jié)果 1.正常人體枕骨髁與寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面及樞椎上關(guān)節(jié)面咬合成枕寰樞關(guān)節(jié)，枕髁關(guān)節(jié)面呈內(nèi)傾，舌下神經(jīng)管的形態(tài)存在較大變異。其中枕

4、骨髁前緣高度左側(cè)為6.06mm～9.97mm,右側(cè)為6.09mm～10.10mm，枕骨髁后緣高度左側(cè)為4.30mm～10.62mm，右側(cè)為4.91mm～10.11mm，枕骨髁關(guān)節(jié)面寬度左側(cè)為11.36mm～17.08mm，右側(cè)為11.23mm～16.99mm，寰椎上關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度左側(cè)為11.71mm～19.98mm，右側(cè)為11.65mm～20.71mm，寰椎下關(guān)節(jié)面的寬度左側(cè)為12.74mm～17.00mm，右側(cè)為12.80mm～16.96

5、mm，寰椎下關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度左側(cè)為14.54mm～18.84mm，右側(cè)為15.18mm～19.38mm,相對(duì)于矢狀面螺釘置入最小側(cè)方角左側(cè)為(6.29～20.07)度，右側(cè)為(5.24～20.04)度，相對(duì)于矢狀面螺釘置入最大側(cè)方角左側(cè)為(17.18～29.41)度，右側(cè)為(15.53～28.06)度，相對(duì)于冠狀面螺釘置入最小向后角左側(cè)為(8.14～22.18)度，右側(cè)為(7.53～21.79)度，相對(duì)于冠狀面螺釘置入最大向后角左側(cè)為(21

6、.44～36.61)度，右側(cè)為(20.49～34.87)度，內(nèi)側(cè)釘?shù)篱L(zhǎng)度左側(cè)為29.06mm～41.12mm,右側(cè)為29.46mm～42.62mm,外側(cè)釘?shù)篱L(zhǎng)度左側(cè)為28.49mm～40.21mm,右側(cè)為28.69mm～41.15mm。 2.將上述數(shù)據(jù)分成左右側(cè)兩組，畫直方圖后顯示兩組的數(shù)據(jù)沒(méi)有特別偏的分布，因此可以直接采用參數(shù)分析方法來(lái)分析。確定采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)來(lái)分析。統(tǒng)計(jì)分析顯示左右側(cè)數(shù)值有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

7、意義。 3.30例中舌下神經(jīng)管位于枕骨髁后1/3的有6例，約占20％，位于枕骨髁前及中1/3的有24例，占80％. 4.在干燥標(biāo)本上標(biāo)準(zhǔn)入釘點(diǎn)最佳角度打入合適長(zhǎng)度螺釘后，在三維CT上測(cè)量示釘子位于骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)，無(wú)舌下神經(jīng)及椎動(dòng)脈的損傷，無(wú)穿透枕骨髁。 結(jié)論 1.對(duì)正常成人枕寰樞區(qū)解剖的影像學(xué)分析表明： (1)枕寰樞區(qū)行前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定在解剖上存在可行性。 (2)舌下神經(jīng)管與枕骨髁的位置關(guān)

8、系相對(duì)恒定，少部分舌下神經(jīng)管位于枕骨髁的后外側(cè)，使得進(jìn)針變得危險(xiǎn)。 2.理想的入釘點(diǎn)為矢狀面C2椎體的中點(diǎn)及額狀面C2上關(guān)節(jié)面的中及內(nèi)1/3交界處。取釘子的長(zhǎng)度及成角最大小值之間的中間值為最佳值，這樣釘子的最適合長(zhǎng)度是35.6mm,釘子向側(cè)方成角的最適合角度是17度，釘子向后成角的最適合角度是22度。由于釘?shù)澜嵌燃伴L(zhǎng)度數(shù)據(jù)變異較大，在行釘子固定前，應(yīng)考慮個(gè)性化的標(biāo)準(zhǔn)，即每個(gè)病人均應(yīng)行枕寰樞部三維CT檢查，估計(jì)釘子的長(zhǎng)度、釘?shù)赖慕?/p>

9、度，用于指導(dǎo)手術(shù)。 3.前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定的手術(shù)適應(yīng)癥： (1)先天性的發(fā)育不良或上頸椎缺少骨的成分，這兩種情況均很少發(fā)生。 (2)后路枕頸融合術(shù)的失敗遺下大量的后側(cè)疤痕組織，斷裂的骨性解剖，及很少的骨性標(biāo)志來(lái)達(dá)到安全及有效的后路固定。 (3)緊隨于枕寰樞區(qū)腫瘤切除后的不穩(wěn)定性，因合并上頸椎后側(cè)骨性結(jié)構(gòu)以及枕骨不等大小不等的切除，使得行后路內(nèi)固定的可能性減少。該手術(shù)難度較大，需要較高的手術(shù)技巧，我們

10、不推薦常規(guī)用這項(xiàng)技術(shù)來(lái)固定枕寰樞區(qū)；然而，對(duì)于上述這些特殊需要救治的情況，當(dāng)實(shí)行常規(guī)的內(nèi)固定技術(shù)變得困難時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)可能有用，利用前路經(jīng)枕寰樞螺釘內(nèi)固定技術(shù)可能增加固定的穩(wěn)定性使后路關(guān)節(jié)固定術(shù)成功。 4.手術(shù)并發(fā)癥：釘子穿透骨性結(jié)構(gòu)對(duì)周圍組織如血管、神經(jīng)、脊髓等的損傷，尤其是舌下神經(jīng)及椎動(dòng)脈的損傷。 5.該實(shí)驗(yàn)通過(guò)正常人體枕寰樞區(qū)解剖影像測(cè)量、尸體解剖及手術(shù)模擬操作、參數(shù)估計(jì)分析等實(shí)驗(yàn)手段證明在臨床上開展前路經(jīng)枕寰樞螺釘