寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的3D-CTA多平面測量及臨床研究.pdf

1、隨著現(xiàn)今高能量損傷的日益增多，寰樞椎不穩(wěn)也隨之增多，寰樞椎不穩(wěn)所引起的頸脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓，及上頸髓刺激，嚴(yán)重者可危及生命，多數(shù)患者需立即手術(shù)穩(wěn)定頸椎并解除壓迫，使寰樞椎復(fù)位并穩(wěn)定。然而上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置毗鄰特殊，周圍伴有重要血管、神經(jīng)和器官，因此該區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)難度大且風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)目前臨床上施行寰樞椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)相對(duì)較多，且治療效果良好，也是現(xiàn)今治療寰樞椎不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但寰樞椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷椎動(dòng)脈或脊

2、髓的風(fēng)險(xiǎn)較大，并因部分患者解剖結(jié)構(gòu)變異、缺陷如先天性后方骨質(zhì)缺如或醫(yī)源性切除，無法對(duì)此類患者實(shí)施后路術(shù)式。有鑒于此，臨床上出現(xiàn)了應(yīng)對(duì)的術(shù)式寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)作為一種全新的治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效術(shù)式，隨著此類術(shù)式的臨床運(yùn)用，為部分寰樞椎后部缺損或椎動(dòng)脈變異等不宜實(shí)施后路手術(shù)的患者提供了新的選擇和補(bǔ)充，目前臨床上已陸續(xù)出現(xiàn)個(gè)案報(bào)道?；谇捌谖覀儗?duì)寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)研究，如尸體解剖學(xué)測量研究，生物力學(xué)研究，

3、以及部分影像學(xué)研究等相關(guān)研究，形成了一套扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，在此研究基礎(chǔ)之上和長期的上頸椎手術(shù)的開展，我們醫(yī)院自2000年5月至2011年2月先后對(duì)21例寰樞椎不穩(wěn)的患者施行寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后取得了較為滿意的療效，同時(shí)進(jìn)一步對(duì)該術(shù)式病例進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)研，本研究即對(duì)術(shù)后病例利用三維CT血管造影(3D-CTA)技術(shù)在多平面重建圖像上運(yùn)用三維重建測量軟件測量釘?shù)赖膶?shí)際角度與長度;釘?shù)琅c椎動(dòng)脈;釘?shù)琅c椎管間準(zhǔn)確的距離關(guān)系來進(jìn)行釘?shù)腊?/p>

4、全性分析及療效的評(píng)估鑒定，為今后更多此類術(shù)式的開展提供相關(guān)的理論和臨床依據(jù)。
　　 實(shí)驗(yàn)一：寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)3D-CTA多平面測量釘?shù)琅c椎動(dòng)脈準(zhǔn)確距離關(guān)系
　　 目的:通過對(duì)寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者的三維CT血管造影(3D-CTA)及多平面重建，了解術(shù)后個(gè)體的解剖結(jié)構(gòu)，并在三維重建圖像上運(yùn)用三維重建測量軟件測量術(shù)后釘?shù)赖膶?shí)際角度范圍，并測量研究釘?shù)琅c椎動(dòng)脈的準(zhǔn)確距離關(guān)系，從而探討寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘

5、內(nèi)固定術(shù)釘?shù)赖陌踩裕瑸榻窈蟮呐R床工作中進(jìn)一步提高該手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性及有效性提供更客觀的臨床依據(jù)。
　　 方法:對(duì)21例寰樞椎損傷及不穩(wěn)的患者施行寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，并使用三維重建軟件對(duì)其進(jìn)行各不同平面釘?shù)琅c椎動(dòng)脈準(zhǔn)確距離關(guān)系的測量評(píng)估。通過對(duì)術(shù)后患者行CTA檢察，在靜脈注入造影劑后，采用16排螺旋CT對(duì)其進(jìn)行連續(xù)2期掃描。掃描層厚2.0mm，掃描螺距1.0mm，重建層厚1.0mm。獲取的

6、圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、三維容積再現(xiàn)(VRT)。之后在3D-CTA容積重建(VR)及多平面重建(MPR)圖像上全方位觀察椎動(dòng)脈寰樞段(ASVA)行程并應(yīng)用GERA600PACS工作站AW三維測量軟件進(jìn)行相關(guān)測量。測量植入螺釘?shù)拈L度、外偏角（釘?shù)儡壽E在入釘點(diǎn)相對(duì)矢狀面上的投影與釘?shù)儡壽E之間的夾角即為螺釘外偏角）、后傾角（釘?shù)儡壽E在入釘點(diǎn)相對(duì)冠狀面上的投影與釘?shù)儡壽E之間的夾角即為螺釘后傾角），各個(gè)不同平面螺釘與椎動(dòng)脈的準(zhǔn)確距離關(guān)系等1

7、9項(xiàng)指標(biāo)。線性數(shù)據(jù)精確到0.1mm,角度精確到0.1°。之后使用SPSS13.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)算得到以上測量指標(biāo)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)，數(shù)據(jù)以((x)±s)表示。同一項(xiàng)目或平面左右兩側(cè)參數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn);對(duì)于多個(gè)樣本均數(shù)的比較，先用One-wayANOVA方差分析，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)用LSD做兩兩比較，方差不齊時(shí)用Dunnett，sT3做兩兩比較，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的顯著性設(shè)在α＝0.05。
　　 結(jié)果:通過對(duì)

8、寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)后病例跟蹤隨訪及進(jìn)行3D-CTA多平面測量研究，研究發(fā)現(xiàn)本組全部病例置釘范圍均以樞椎前弓下緣與樞椎椎體側(cè)緣交界處上方4mm處為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)沿寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)中部向寰椎側(cè)塊外側(cè)部鉆至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)下，植入3.5mm直徑松質(zhì)骨螺釘。釘?shù)涝谑笭蠲嫔贤馄?9°～22°)平均17°，在冠狀面上后傾(12°～29°)平均21°，螺釘長度(19～30mm)平均25mm,直徑3.5mm，均未出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷。同時(shí)發(fā)現(xiàn)該

9、術(shù)式中螺釘與椎動(dòng)脈間最短距離位于椎動(dòng)脈入寰椎橫突孔平面（平寰椎橫突孔下緣平面）(2.2～8.2mm)平均5.21mm;以上所測得左、右兩側(cè)數(shù)據(jù)無顯著性差異(P＞0.05)
　　 結(jié)論:寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)中，導(dǎo)針與螺釘在進(jìn)入寰椎側(cè)塊到達(dá)寰椎橫突孔下緣平面時(shí)需謹(jǐn)慎，此處螺釘距離椎動(dòng)脈相對(duì)較近，但即便如此，結(jié)合釘?shù)雷咝蟹较?，螺釘與椎動(dòng)脈仍保持有一定的安全距離，術(shù)中也不易誤傷椎動(dòng)脈;因此以上研究表明在已實(shí)施該術(shù)式的病例中，所測

10、得的釘?shù)老嚓P(guān)安全范圍是切實(shí)可行的，在此范圍內(nèi)實(shí)施該術(shù)式是相對(duì)安全的，損傷椎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。
　　 實(shí)驗(yàn)二：寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)3D-CTA多平面測量釘?shù)琅c椎管準(zhǔn)確距離關(guān)系
　　 目的:在對(duì)寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者的三維CT血管造影(3D-CTA)及多平面重建的基礎(chǔ)上，觀察術(shù)后病例的解剖特征，同時(shí)在三維重建圖像上運(yùn)用三維重建測量軟件對(duì)術(shù)后釘?shù)赖膶?shí)際范圍、釘?shù)琅c椎管的準(zhǔn)確距離關(guān)系進(jìn)行精確的測量，從而探討寰

11、樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)中釘?shù)朗欠褚滓鸺顾钃p傷，為今后在此類手術(shù)中進(jìn)一步提高該術(shù)式的精確性，安全性提供相關(guān)臨床依據(jù)。
　　 方法:對(duì)21例寰樞椎損傷及不穩(wěn)的患者施行寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，并使用三維重建軟件對(duì)其進(jìn)行各不同平面釘?shù)琅c椎管準(zhǔn)確距離關(guān)系的測量評(píng)估。通過對(duì)術(shù)后患者行CTA檢察，經(jīng)靜脈注入造影劑后，采用16排螺旋CT對(duì)其進(jìn)行連續(xù)2期掃描。掃描層厚2.0mm，掃描螺距1.0mm，重建層厚1

12、.0mm。獲取的圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、三維容積再現(xiàn)(VRT)。之后在3D-CTA容積重建(VR)及多平面重建(MPR)圖像上全方位觀察椎動(dòng)脈寰樞段(ASVA)行程并應(yīng)用GERA600PACS工作站AW三維測量軟件進(jìn)行相關(guān)測量。測量所植入的螺釘在各個(gè)不同平面與椎管的精確距離關(guān)系等指標(biāo)。線性數(shù)據(jù)精確到0.1mm，角度精確到0.1°。之后使用SPSS13.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)算得到以上測量指標(biāo)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)，數(shù)據(jù)以(

13、(x)±s)表示。同一項(xiàng)目或平面左右兩側(cè)參數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn);對(duì)于多個(gè)樣本均數(shù)的比較，先用One-wayANOVA方差分析，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)用LSD做兩兩比較，方差不齊時(shí)用Dunnett'sT3做兩兩比較，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的顯著性設(shè)在α＝0.05。
　　 結(jié)果:通過對(duì)寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后病例的跟蹤隨訪及進(jìn)行3D-CTA多平面測量研究，發(fā)現(xiàn)本組全部病例置釘范圍均以樞椎前弓下緣與樞椎椎體側(cè)緣交界處上方4mm處為進(jìn)針

14、點(diǎn)，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)沿寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)中部向寰椎側(cè)塊外側(cè)部鉆至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)下，植入3.5mm直徑松質(zhì)骨螺釘。釘?shù)赖姆秶谑笭蠲嫔贤馄?9°～22°)平均17°，冠狀面上后傾(12°～29°)平均21°，螺釘長度(19～30mm)平均25mm,直徑3.5mm，均未出現(xiàn)脊髓損傷。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)該術(shù)式中螺釘與椎管間最短距離位于平寰椎橫突孔上緣或下緣平面(3.8～13.8mm)平均8.0mm，以上所得數(shù)據(jù)左、右兩側(cè)均無顯著性差異(P＞0.05)<

15、br>　　 結(jié)論:寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，導(dǎo)針與螺釘在進(jìn)入寰椎側(cè)塊到達(dá)寰椎橫突孔上緣或下緣平面時(shí)需謹(jǐn)慎，此處螺釘距離椎管相對(duì)較近，但即使如此，結(jié)合釘?shù)雷咝蟹较颍葆斉c椎管仍維持有相當(dāng)大的安全距離，術(shù)中也不易誤傷脊髓;通過以上研究發(fā)現(xiàn)在已實(shí)施該術(shù)式的病例中，所采取的釘?shù)腊踩秶禽^客觀準(zhǔn)確的，在此安全范圍內(nèi)施行寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。
　　 實(shí)驗(yàn)三：寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床研究評(píng)估

16、>　　 目的:通過對(duì)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者實(shí)施寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查并跟蹤隨訪，從而進(jìn)一步深入評(píng)價(jià)該術(shù)式的可行性、安全性及有效性。
　　 方法:自2000年5月～2011年2月，我院對(duì)21例寰樞椎損傷及不穩(wěn)的患者施行寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中男15例，女6例，年齡20～62歲，平均41歲。車禍傷14例，墜落傷3例，摔傷4例。均不同程度頸痛、僵硬及活動(dòng)受限，19例伴有脊髓神經(jīng)不全損傷，1例脊髓神經(jīng)完全損傷

17、（按Frankel分級(jí):A級(jí)1例，B級(jí)6例，C級(jí)7例，D級(jí)5例，E級(jí)1例），1例無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。新鮮損傷19例、陳舊性損傷2例。全部手術(shù)采取全身麻醉，仰臥體位并下頸部后伸位。在C形臂X線機(jī)透視下復(fù)位寰樞椎。經(jīng)頸動(dòng)脈三角入路顯露寰椎前結(jié)節(jié)、前弓、樞椎椎體，及樞椎前弓下關(guān)節(jié)凹。術(shù)中保護(hù)頜下腺、舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)與甲狀腺上動(dòng)靜脈。以樞椎前弓下緣與樞椎椎體側(cè)緣交界處上方4mm處為進(jìn)針點(diǎn)。細(xì)克氏針經(jīng)由進(jìn)針點(diǎn)沿寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)中部向寰椎側(cè)塊外側(cè)部鉆

18、至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)下，沿導(dǎo)針擰入適宜長度3.5mm直徑松質(zhì)骨螺釘。將齒狀突前部及寰椎前結(jié)節(jié)后方用磨轉(zhuǎn)磨成粗糙面，于寰齒間隙及周圍植入自體松質(zhì)骨，部分病例采用椎間盤鏡工作通道使得視野更為清晰。放置引流關(guān)閉切口，術(shù)后佩戴頸托3個(gè)月。術(shù)后復(fù)查并跟蹤隨訪，進(jìn)一步評(píng)價(jià)該術(shù)式的可行性、安全性及治療效果。
　　 結(jié)果:全部病例中20例獲得隨訪，時(shí)間5個(gè)月～9年，平均20個(gè)月，全部病例術(shù)后復(fù)查顯示螺釘位置良好，均無椎動(dòng)脈與脊髓損傷，未發(fā)現(xiàn)