右旋美托咪啶對(duì)老年患者順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響.pdf

1、研究背景：
　　肌肉松馳藥是全身麻醉中使用最為廣泛的藥物之一,適宜的肌松程度是麻醉成功的重要條件。同其它麻醉藥物一樣,肌松藥使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不良的后果,包括術(shù)后殘余肌松作用及由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥等,產(chǎn)生此類不良后果的原因多樣,除肌松藥物本身的藥理特性外,全麻所伍用的其它麻醉藥物對(duì)肌松藥效應(yīng)的影響值得重視。
　　右旋美托咪啶(Dexmedetomidine,Dex)是一種新的高選擇性a2受體激動(dòng)劑,該藥選擇性的與α2、α1腎上腺

2、受體結(jié)合的比例為(1620:1),遠(yuǎn)遠(yuǎn)比可樂定(220:1)高;與α2-腎上腺受體的親和力約為可樂定的8倍,半衰期較可樂定短,其中分布半衰期約5min,清除半衰期約2h。它作用于腦和脊髓的α2受體。Dex具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感和抗焦慮等作用,可以有效地減輕氣管插管反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激、可明顯地改善麻醉后恢復(fù)過程,不延長蘇醒時(shí)間,同時(shí)可減少術(shù)后躁動(dòng)、惡心、寒戰(zhàn),其在全身麻醉的應(yīng)用越來越廣泛。綜上所述,Dex可以提高患者圍手術(shù)麻醉期舒適度、有效抑

3、制患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)手術(shù)期循環(huán)功能的穩(wěn)定,還能降低術(shù)后患者疼痛反應(yīng)。
　　順式阿曲庫銨是一種新的中時(shí)效非去極化肌松藥,是阿曲庫銨的單一異構(gòu)體,肌松強(qiáng)度是阿曲庫銨的4倍。順式阿曲庫銨心血管反應(yīng)小、不釋放組胺,體內(nèi)主要通過霍夫曼(Hofmann)消除,經(jīng)腎臟排出代謝產(chǎn)物,作用時(shí)間不受肝腎功能的影響,因此即使重復(fù)給藥也無明顯的蓄積作用,尤其適用于肝腎功能不全患者和老年患者手術(shù)麻醉,是較理想的非去極化肌松藥。
　　隨著右旋美

4、托咪啶在全身麻醉中的應(yīng)用增多,相關(guān)的臨床研究也受到人們的重視,諸多研究表明,靜脈注射或靶控輸注右旋美托咪啶輔助全麻時(shí)減少靜脈全麻藥用量或降低吸入麻醉藥MAC。亦有學(xué)者關(guān)注右旋美托咪啶與肌松藥的相互作用,Narimatsu E以實(shí)驗(yàn)大鼠為對(duì)象,觀察到右旋美托咪啶血藥濃度達(dá)到50μmol·ml-1時(shí),可增強(qiáng)羅庫溴銨的肌松效應(yīng)。Memis D報(bào)道,術(shù)前預(yù)先靜脈輸注0.5ug/kg右旋美托咪啶使羅庫溴銨誘導(dǎo)時(shí)間減少了將近75％。TalkePO報(bào)

5、道,在異丙酚復(fù)合阿芬太尼麻醉時(shí),靜注0.98±0.01ug/kg的右旋美托咪啶可以增強(qiáng)羅庫溴銨的肌松效應(yīng)。但右旋美托咪啶與肌松藥相互作用的研究相對(duì)不多。
　　老年人病理生理的改變常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的變化,較為重要的是藥代動(dòng)力學(xué)方面的改變。老年人在藥代動(dòng)力學(xué)方面的改變主要是藥物的分布和排泄顯著改變,藥物的排泄半衰期明顯延長。老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可歸納如下:(1)老年人脂溶性藥物分布容積大,藥物作用時(shí)間明顯延長;(

6、2)老年人血漿蛋白降低,藥物在血漿內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合減少,使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加;(3)肝臟的酶水平降低,肝血流量減少,可影響藥物代謝速度;(4)腎臟的排泄功能減退,可使藥物作用時(shí)間延長。但右旋美托咪啶是否影響老年患者順式阿曲庫銨肌松作用的相關(guān)報(bào)道較少。
　　目的：
　　觀察右旋美托咪啶對(duì)老年患者順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響,為臨床肌松用藥提供依據(jù)。
　　資料與方法：
　　選取80例擇期插管全麻中下腹部開腹手術(shù)(

7、結(jié)腸癌根治術(shù),乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸腫物切除術(shù))的老年患者,年齡65~85歲,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前均無嚴(yán)重心、腦、肝、腎或呼吸疾病,無竇性心動(dòng)過緩,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)無疾病,未使用影響神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)的藥物(洋地黃、利尿藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥物、氨基甙類抗生素、鈣通道阻滯藥)。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)如下:困難插管;給肌松藥之前未能定標(biāo)者;手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí);手術(shù)時(shí)間大于4小時(shí);失血量大于600ml;術(shù)中有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化。
　　

8、實(shí)驗(yàn)分組根據(jù)麻醉前是否預(yù)注右旋美托咪啶,隨機(jī)分為D組(右旋美托咪啶組)、C組(生理鹽水組),每組40例,插管后根據(jù)麻醉維持用藥的不同,D組隨機(jī)分為Ds組(右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1+1.5~2MAC七氟烷+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),Dp組(右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1+異丙酚3～7mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),每組20例。C組隨機(jī)分為Cs組(生理鹽水+1.

9、5~2MAC七氟烷+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1)、Cp組(生理鹽水+異丙酚3～7mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1),每組20例。
　　麻醉誘導(dǎo)所有患者入室前30min肌注東莨菪堿0.3mg,入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征、連接TOF-WatchSX加速度儀及監(jiān)測Narcotrend。開放上肢靜脈,建立靜脈通路并以6～10ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸林格氏液。D組在麻醉誘導(dǎo)前15min靜

10、脈泵注右旋美托嘧啶1.0ug/kg,C組靜脈泵注等量生理鹽水,十分鐘內(nèi)注射完畢。然后開始麻醉誘導(dǎo),依次靜注咪達(dá)唑侖0.06mg·kg-1,芬太尼2.5~3.5μg·kg-1,依托咪酯0.15~0.2mg·kg-1,待患者睫毛反射消失、呼之無反應(yīng)時(shí),確定超強(qiáng)電流和100%自身對(duì)照值,以減少患者不適感。定標(biāo)完成后以TOFs模式(四個(gè)連續(xù)刺激,頻率設(shè)置為0.1Hz,脈沖波寬度設(shè)置為200μs,刺激電流設(shè)置為40～60mA,刺激間隔設(shè)置為15s

11、)監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能,當(dāng)T1/Tc的值連續(xù)五次穩(wěn)定在100%時(shí),靜注順式阿曲庫銨誘導(dǎo)量0.15mg·kg-1,待監(jiān)測儀的T1降至5%Tc或以下時(shí)經(jīng)口明視氣管插管,插管后聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置,連接麻醉機(jī)行IPPV,設(shè)VT(潮氣量,Tidal Volume)8～10ml·kg-1,RR(呼吸頻率,RespiratoryRate)10～12bpm,,吸入氧濃度100%,氧流量2L·min-1,多功能監(jiān)測儀監(jiān)測PETCO2(呼氣末二氧化碳分壓,E

12、nd-Tidal Partial Pressure of Carbon Dioxide),維持PETCO2在35~45mmHg。
　　麻醉維持Ds組和Cs組吸入1.5~2MAC七氟烷和靜脈泵注舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1,Dp組和Cp組靜脈泵注異丙酚3～7mg·kg-1·h-1和舒芬太尼0.2-1μg·kg-1·h-1,各組均采用Narcotrend行麻醉深度監(jiān)測,維持Narcotrend值46-27之間,術(shù)中根據(jù)麻醉

13、深度和循環(huán)情況調(diào)整麻醉用藥。待T1值恢復(fù)至25%Tc時(shí),四組病人開始持續(xù)輸注順式阿曲庫銨,起始劑量設(shè)置為3μg·kg-1·min-1,每次調(diào)整速率0.1～0.2μg·kg-1·min-1以維持T1于10%Tc的阻滯水平,T1值恢復(fù)至25%Tc的同時(shí),Ds組Dp組開始靜脈泵注右旋美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1,Cs組Cp組開始靜脈泵注等量生理鹽水。腹腔關(guān)閉完畢時(shí)停止右旋美托咪啶或生理鹽水以及順式阿曲庫銨輸注,手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止舒

14、芬太尼輸注,縫皮結(jié)束時(shí)停止七氟烷或丙泊酚。
　　觀察指標(biāo)：
　　(1)一般指標(biāo):誘導(dǎo)期MAP、HR、出血量、手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)等;
　　(2)肌松效應(yīng)指標(biāo):a.滯后時(shí)間(Lag Time)(從順式阿曲庫銨注藥結(jié)束至T1開始下降的時(shí)間)、b.起效時(shí)間(Onset Time)(從順式阿曲庫銨注藥結(jié)束至T1=0或達(dá)最大抑制的時(shí)間)、c.高峰時(shí)間(Peak Time)(T1=0或T1從最大抑制時(shí)間至恢復(fù)到5%Tc的時(shí)間)、d.

15、臨床作用時(shí)間(Clinical Duration)(T1從順式阿曲庫銨注藥結(jié)束至恢復(fù)到25%Tc的時(shí)間);
　　(3)肌松恢復(fù)指標(biāo):e.恢復(fù)指數(shù)(RI,Recover Index)(持續(xù)輸注停止后T1從25%Tc恢復(fù)至75%Tc的時(shí)間)、f.自然恢復(fù)時(shí)間,分別記錄TOFR恢復(fù)至0.25、0.5、0.75、0.9的時(shí)間;
　　(4)肌松藥維持用量、輸注時(shí)間和輸注速率。
　　結(jié)果：
　　1.麻醉前兩組患者的年齡、體重

16、、身高、BMI、性別比例、ASA分級(jí)比例、手術(shù)時(shí)間比較無差異。
　　2.手術(shù)時(shí)間:Ds組Dp組Cs組Cp組手術(shù)時(shí)間分別為135.7±23.1min、150.3±24.8min、147.6±19.8min、140.6±25.0min,Ds組Dp組比較無明顯差異,Cs組Cp組比較無明顯差異,Ds組Cs組比較無明顯差異,Dp組Cp組比較無明顯差異。
　　3.誘導(dǎo)期間,D組預(yù)注后MAP、HR與基礎(chǔ)值比較有明顯差異p<0.05,C組預(yù)

17、注后MAP、HR與基礎(chǔ)值比較無明顯差異p>0.05,D組C組MAP、HR插管前、插管后1分鐘、插管后3分鐘比較無明顯差異p>0.05。
　　4.誘導(dǎo)期肌松效應(yīng):D組與C組滯后時(shí)間、肌松起效時(shí)間、高峰時(shí)間、臨床作用時(shí)間比較無明顯差異(p>0.05)。
　　5.恢復(fù)期肌松效應(yīng):自停藥到TOFR恢復(fù)至0.25、0.5、0.75、0.9的時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)四組比較情況如下:Ds組Dp組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),Cs組與Cp組

18、比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),Ds組Cs組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05),Dp組Cp組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。
　　6.順式阿曲庫銨維持輸注時(shí)間四組比較情況如下:Ds組Dp組比較、Cs組Cp組比較、Ds組Cs組比較、Dp組Cp組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。順式阿曲庫銨的維持用量四組比較情況如下:Ds組Dp組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),Cs組Cp組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),

19、Ds組Cs組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05),Dp組Cp組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。順式阿曲庫銨平均每小時(shí)輸注速率四組比較情況如下:Ds組Dp組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),Cs組Cp組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05),Ds組Cs組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05),Dp組Cp組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.預(yù)注1.0μg/kg負(fù)荷劑量的右旋美托咪啶托不影響老年患者