重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的清醒預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估.pdf

1、研究背景：
　　 顱腦損傷(traumatic brain injury)普遍威脅人類健康,是世界上影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題,是青壯年致死、致殘的一大重要因?yàn)?其不良預(yù)后給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者建立一個(gè)有效、可靠、實(shí)用性較強(qiáng)的預(yù)測(cè)清醒及預(yù)后評(píng)估模型是亟需解決的課題,首先,它不但可以將病人在入院時(shí)具體分類并進(jìn)行個(gè)體化治療,在治療過(guò)程中采用相應(yīng)的臨床干預(yù)以避免和消除危險(xiǎn)因素,提高醫(yī)療水平,而

2、且可以為患者親屬的診療決策提供指導(dǎo)性意見,從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次,它還可以為我國(guó)醫(yī)療政策的決策提供有用的信息,并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù),為病人的康復(fù)和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展,這方面的研究受到了越來(lái)越多的重視,國(guó)外已經(jīng)從各個(gè)方面開展這一領(lǐng)域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我國(guó)還未處于起步階段,因此我們需要制定一個(gè)符合我們國(guó)情的預(yù)測(cè)模型指導(dǎo)我們的臨床工作,使醫(yī)療服務(wù)體系逐步走向完善。
　　

3、 第一部分：重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的核磁共振成像表現(xiàn)與清醒的關(guān)系
　　 目的：探討重型顱腦損傷(TBI)長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的顱腦核磁共振成像(MRI)表現(xiàn)與清醒的關(guān)系。
　　 方法：回顧性收集2003年1月至2008年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)外科收住的重型。TBI致長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者,GCS≤8分、意識(shí)障礙時(shí)間≥2周、年齡年齡5歲至75歲、有自主呼吸、無(wú)心肺復(fù)蘇史及原發(fā)性腦梗塞史,既往無(wú)腦外傷史,無(wú)神經(jīng)功能缺

4、損的66例。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷時(shí)間、頭顱核磁共振成像表現(xiàn)及損傷半年后意識(shí)是否清醒。
　　 一、顱腦MRI檢查:
　　 1、使用機(jī)器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Signa advangtage 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,常規(guī)采用SE序列,T2WI軸位,層厚8mm,層距10mm。檢查時(shí)間為TBI后≥1周、≤24周,平均為9周,均采用患者清醒前的MRI資料。
　　 2、MRI中各個(gè)興趣區(qū)的選定:(1)腦干水

5、平面興趣區(qū):包括腦橋水平面興趣區(qū)(腹側(cè)的基底部及背側(cè)的被蓋部)及中腦水平面興趣區(qū)(腹側(cè)的大腦腳及背側(cè)的被蓋部、頂蓋部)；(2)丘腦水平面興趣區(qū):包括兩側(cè)丘腦所在區(qū)域；(3)基底前腦水平面興趣區(qū):包括直回,后眶回、副嗅皮層、視前區(qū)以及下丘腦前部；(4)胼胝體興趣區(qū):包括胼胝體膝、胼胝體干、胼胝體壓部；(5)大腦皮層與皮層下興趣區(qū):包括各個(gè)腦葉所在區(qū)域。
　　 二、清醒判定:以重型顱腦損傷后6個(gè)月患者是否清醒為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　

6、 患者清醒的標(biāo)準(zhǔn):以下一種或后兩種條件必須顯而易見,并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn):1、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；2、無(wú)論對(duì)錯(cuò),能用手勢(shì)或語(yǔ)言活動(dòng)表示“是/否”；3、語(yǔ)言表達(dá)可被理解；4、在特定條件下發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射活動(dòng)引起。
　　 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0軟件包。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用x2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析,分析MRI中損傷灶部位與清醒的關(guān)系,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論 腦外傷患者M(jìn)RI表

7、現(xiàn)與半年后的預(yù)后密切相關(guān),MRI顯示腦干背側(cè)、右側(cè)丘腦及胼胝體有損傷灶的患者難以清醒。
　　 第二部分 重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測(cè)的MRI分級(jí)研究
　　 目的：探討運(yùn)用核磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)對(duì)重型顱腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者進(jìn)行清醒預(yù)測(cè)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
　　 方法：回顧性收集2003年1月至2008年

8、8月在我院神經(jīng)外科收住的重型TBI患者的MRI各個(gè)興趣區(qū)的損傷灶。所有患者的GCS≤8分、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間≥2周、年齡5歲至75歲、有自主呼吸、無(wú)心肺復(fù)蘇史、原發(fā)性腦梗塞史,既往無(wú)腦外傷史、無(wú)神經(jīng)功能缺損。
　　 一、頭顱MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):
　　 1、我們根據(jù)每個(gè)興趣區(qū)有無(wú)損傷灶提出的MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):單純大腦半球的損傷；Ⅱ級(jí):丘腦、胼胝體的損傷,伴或不伴有Ⅰ級(jí)的損傷灶；Ⅱa級(jí):單側(cè)丘腦的損傷；Ⅱb級(jí):胼胝體、雙側(cè)丘腦

9、的損傷；Ⅲ級(jí):腦干背外側(cè)的損傷,伴或不伴有Ⅰ級(jí)和(或)Ⅱ級(jí)的損傷灶。
　　 2、Firsehing的MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):病灶只存在于大腦半球；Ⅱ級(jí):病灶存在于單側(cè)腦干的任何水平部位,伴有或不伴有幕上病灶；Ⅲ級(jí):病灶存在于雙側(cè)中腦,伴有或不伴有幕上病灶；Ⅳ級(jí):病灶存在于雙側(cè)腦橋,伴有或不伴有其它級(jí)別的病灶。
　　 二、清醒結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn):同上文。
　　 三、所有患者隨訪7個(gè)月至5年,以周為單位,記錄我們提出的MRI各

10、個(gè)分級(jí)中患者顱腦損傷后清醒時(shí)間。
　　 四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)兩種分級(jí)分別進(jìn)行Mann-whitney檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性意義；對(duì)兩個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線下面積的比較,清醒時(shí)間比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。
　　 結(jié)論 1、我們提出的MRI分級(jí)可較客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者半年后清醒的概率,且優(yōu)于Firsching的MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2、對(duì)于MRI表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)的患者約有8

11、8.89％和83.33％在6個(gè)月后清醒；對(duì)于MRI表現(xiàn)為Ⅱb級(jí)和Ⅲ級(jí)的患者,6個(gè)月清醒的則降至28.57％和7.14％。3、將我們提出的MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)作為重型顱腦損傷患者半年后不能清醒的指標(biāo),則對(duì)預(yù)后的敏感性為85.71％,特異性為87.50％,準(zhǔn)確率為86.36％,錯(cuò)誤率為13.64％。4、Ⅰ級(jí)與Ⅱa級(jí)平均清醒時(shí)間為8.00±4.10周；Ⅱb與Ⅲ級(jí)平均清醒時(shí)間為22.67±23.66周,但Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)與Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)平均

12、清醒時(shí)間目前尚不能認(rèn)為存在差異。
　　 第三部分 重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的預(yù)后評(píng)估
　　 目的：研究運(yùn)用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)分級(jí)對(duì)重型顱腦損傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。
　　 方法：記錄我院神經(jīng)外科2003年至2008年收住的66例重度顱腦損傷后意識(shí)障礙超過(guò)2周的患者,記錄患者損傷半年后的GOS評(píng)分,分析MRI分級(jí)與患者GOS評(píng)分及預(yù)后的關(guān)系,以G

13、OS評(píng)分5分、4分歸為預(yù)后良好,以評(píng)分3分、2分、1分評(píng)為預(yù)后不良。
　　 一、MRI的檢查及分級(jí):同上。
　　 二、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn):
　　 1分:死亡；
　　 2分:植物狀態(tài):無(wú)意識(shí),有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；
　　 3分:嚴(yán)重殘疾:有意識(shí),但認(rèn)知、言語(yǔ)、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾,24小時(shí)均需他人照顧；
　　 4分:中度殘疾:有認(rèn)知、行為、性格障礙；有輕

14、度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)困難等殘疾,在日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立；
　　 5分:恢復(fù)良好:能重新進(jìn)入正常社交活動(dòng),并能恢復(fù)工作但可有各種新后遺癥。
　　 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)MRI分級(jí)與患者半年后GOS評(píng)分進(jìn)行Kruskal-wallis檢驗(yàn),對(duì)MRI分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性意義。
　　 結(jié)果：總預(yù)后良好17例,總預(yù)后不良49例

15、,總預(yù)后不良率為74.24％；總死亡8例,總死亡率為12.12％。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)預(yù)后良好15例,預(yù)后不良9例,預(yù)后不良率37.5％；Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)預(yù)后良好2例,預(yù)后不良40例,預(yù)后良好2例,預(yù)后不良率95.24％。Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)死亡1例,死亡率為4.17％；Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)死亡7例,死亡率為16.67％。把MRI分級(jí)與損傷后6個(gè)月生存狀況進(jìn)行Kruskal-wallis檢驗(yàn),x2=30.134,P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI分級(jí)與損

16、傷后6個(gè)月預(yù)后進(jìn)行卡方檢驗(yàn),x2=23.691,P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。把Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)合并為一組,把Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)合并為另外一組,兩組的預(yù)后不良率經(jīng)校正卡方檢驗(yàn),x2=30.134,P=0.000,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果把Ⅰ級(jí)與Ⅱa級(jí)作為預(yù)后良好的指標(biāo),Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)作為預(yù)后不良的指標(biāo),則準(zhǔn)確率為83.33％,判錯(cuò)率為16.67％。
　　 結(jié)論：顱腦MRI分級(jí)可客觀、準(zhǔn)確地反映腦功能損傷程度,分級(jí)越高,表示患者腦功能受損嚴(yán)重,