重型顱腦外傷長期意識障礙成人患者的清醒預測及預后評估.pdf

1、本研究分為三部分： 第一部分、重型顱腦外傷長期意識障礙患者的體感誘發(fā)電位分級研究 研究背景：腦外傷（traumatic brain injury）普遍威脅人類健康，是世界上影響社會經(jīng)濟發(fā)展的一個嚴重問題，其嚴重預后給社會和家庭帶來了沉重的負擔，是青壯年致死致殘的一大重要原因。因此，對腦外傷長期意識障礙患者建立一個有效，可靠，實用性較強的預測清醒的模型是亟需解決的課題，首先，它不但可以將病人在入院時具體分類并進行個體化治療

2、，在治療過程中采用相應的臨床干預以避免和消除危險因素，提高醫(yī)療水平，而且可以為患者親屬的診療決策提供指導性意見，從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次，它還可以為我國醫(yī)療政策的決策提供有用的信息，并指導社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務，為病人的康復和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務。隨著社會的發(fā)展，這方面的研究受到了越來越多的重視，國外已經(jīng)從各個方面開展這一領域的研究，并投入了大量人力和物力，但在我國還未處于起步階段，因此我們需要制定一個符合我們國情的

3、預后模型指導我們的臨床工作，使醫(yī)療服務體系逐步走向完善。 目的：探討體感誘發(fā)電位（SEP）對重型顱腦外傷（TBI）后長期意識障礙患者的分級標準。 方法：回顧性收集2002年1月至2008年8月我院收治的重型顱腦外傷后長期意識障礙患者的臨床相關資料共46例，患者符合下列入選的標準：患者意識障礙超過2周，既往無腦外傷史、無心肺復蘇、無原發(fā)性腦梗死史、無四肢骨折及脊髓損傷的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷原因、體感誘

4、發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結果。 SEP檢測及評定標準：SEP檢測時間為傷后2周～24周，平均9周，所有SEP檢測均為患者清醒之前進行。判斷SEP的主要根據(jù)：以體感誘發(fā)電位中N20-P25存在與否將體感誘發(fā)電位分為3級： Ⅰ級：雙側(cè)N20-P25都存在；Ⅰ a雙側(cè)CCT正常且對稱； Ⅰ b雙側(cè)CCT正常，但不對稱。 Ⅱ級：一側(cè)N20-P25存在，另一側(cè)消失。 Ⅲ級：雙側(cè)N20-P25都消失。 結

5、果判定以外傷后6個月患者是否清醒為標準。 患者清醒的標準：以下一種或后兩種條件必須顯而易見，并且可重復或持續(xù)出現(xiàn)：1、執(zhí)行簡單指令2、無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否”3、語言表達可被理解4、在特定條件下發(fā)生的動作或情感反應并非由反射活動引起。 將我們所做的分級與Judson分級標準進行比較，研究兩者之間的關系及優(yōu)缺點。Judson分級標準中SEP分級判斷的指標：（1）CCT正常值<50歲者為7.0ms，>50歲

6、者為7.3ms；（2）雙側(cè)CCT是否及對稱?？蓪EP分為三級：Ⅰ級：雙側(cè)CCT正常并對稱；Ⅱ級：單側(cè)或雙側(cè)CCT延長或雙側(cè)不對稱；Ⅲ級：單側(cè)或雙側(cè)N20波形消失。 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，預測指標與預測結果采用雙變量的相關性進行分析，等級資料比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H Test）及兩個樣本率的非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。 結果：當SEP分級與預測結

7、果采用雙變量相關分析時，可知Judson分級與重型顱腦外傷患者的清醒率有相關性，Spearman相關系數(shù)為-0.564，P<0.001。同理，我們所提出的SEP分級與重型顱腦外傷患者的清醒率有相關性，Spearman相關系數(shù)為-0.591，P<0.001。當采用等級資料的Mann-Whitney U檢驗進行各級別間率的兩兩比較時，Judson分級Ⅰ級和Ⅱ級（P=0.448），Ⅱ級和Ⅲ級（P=0.009），Ⅰ級和Ⅲ級（P=0.001）；我

8、們的SEP分級Ⅰ級和Ⅱ級（P=0.001），Ⅱ級和Ⅲ級（P=0.026），Ⅰ級和Ⅲ級（P=0.001），故Judson分級Ⅰ級和Ⅱ級患者的清醒率無統(tǒng)計學差異，對這兩類患者也就無法做出正確的預后判別。 結論：我們提出的SEP分級簡單易行，且較為合理，與其他分級方法相比較能更準確地反映患者的的清醒幾率，為我們臨床工作提供參考信息。 第二部分、重型顱腦外傷長期意識障礙患者的清醒預測 目的：分析重型顱腦外傷后長期意識障礙

9、患者的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)形式，建立體感誘發(fā)電位（SEP）對重型顱腦外傷（TBI）后長期意識障礙患者清醒預測的分級標準。 方法：回顧性收集2002年1月2008年8月我院收治的重度顱腦外傷后長期意識障礙患者的臨床相關資料共47例，患者符合下列入選的標準：患者意識障礙超過2周，既往無腦外傷史、無心肺復蘇、無原發(fā)性腦梗死史、無四肢骨折及脊髓損傷的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷原因、體感誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結果。 判斷

10、SEP的主要依據(jù)：反映接受外界刺激后電信號從延髓傳導到皮層所需的中樞傳導時間（central conduction time CCT）及在大腦皮層最早出現(xiàn)原發(fā)反應的N20-P25，根據(jù)兩個指標將體感誘發(fā)電位分為3個等級： Ⅰ級：雙側(cè)N20-P25都存在：（1）雙側(cè)CCT正常且對稱，N20-P25波幅正常；（2）至少有一側(cè)CCT延長不超過正常均值一倍且N20-P25波幅>0.8μV。 Ⅱ級：至少有一項達到下列指標：（1）雙

11、側(cè)CCT延長超過其正常均值一倍；（2）雙側(cè)N20-P25波幅<0.8μV；（3）一側(cè)N20-P25消失，另一側(cè)存在。Ⅲ級：雙側(cè)N20-P25消失。 清醒結果的標準：同上文。 統(tǒng)計學采用SPSS13.0軟件分析，利用logistic多因素相關篩選影響清醒結果的因素，對于清醒結果與臨床因素的關系采用Kruskal-Wallis檢驗及x2檢驗分析，P<0.05為差異有顯著意義。 結果：本組共47例重型顱腦外傷長期意識障

12、礙患者，其中男37例，女10例；年齡16-65歲，平均35.54±13.11歲。GCS評分入院時為3～8分。其中高處墜落傷2例，0例清醒；外物擊傷4例，2例清醒；跌倒摔傷3例，2例清醒；車禍38例，14例清醒。采用logistic多因素相關回歸分析，患者清醒的幾率只與SEP分級有顯著相關性（P=0.002）。采用Kruskal-wallis檢驗可得出在SEP三個級別中清醒結果存在差異（x2=26.871，P=0.000）。經(jīng)x2檢驗可知

13、清醒結果在每個SEP分級之間有顯著差異（x2=27.455，P=0.000），兩分類變量的列聯(lián)系數(shù)C=0.607，P=0.000，說明兩者相關具有統(tǒng)計學意義。SEP分級對重型顱腦外傷長期意識障礙患者清醒的預測準確率可達87.2％；對患者無法清醒的預測的準確率為92.6％，采用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit擬合優(yōu)度檢驗，P=0.763，無統(tǒng)計學意義，該模型擬合資料較好，可以用作預測。用上述方程對18名患者進

14、行回顧性驗證，其中3例判錯，回帶合格率為83.33％。對于SEP表現(xiàn)為Ⅰ級的患者預測約88.89％（16/18）可在6個月后清醒；SEP表現(xiàn)為Ⅱ級的患者約有25％（4/16）在6個月后清醒；對于SEP表現(xiàn)為Ⅲ級的患者，成人6個月清醒的幾率幾乎為0。 結論：1、重型顱腦外傷的患者主要以中青年為主，男性多見，交通意外是顱腦外傷的主要原因。影響患者意識恢復的主要因素為患者腦部受傷的嚴重程度，其中SEP分級可客觀、準確地反映腦功能損傷程

15、度和清醒率。 2、對于SEP表現(xiàn)為Ⅰ級的患者預測約88.89％可在6個月后清醒；SEP表現(xiàn)為Ⅱ級的患者約有25％在6個月后清醒；對于SEP表現(xiàn)為Ⅲ級的患者，成人6個月清醒的幾率幾乎為0。 第三部分、重型顱腦外傷患者長期意識障礙患者的預后評估 目的：分析重型顱腦外傷（TBI）后長期意識障礙患者的生存質(zhì)量及體感誘發(fā)電位（SEP）分級與患者預后的關系。 方法：對47例重度顱腦外傷后意識障礙超過2周的成人患者以進

16、行清醒預測，選擇5個預后因子即年齡、性別、受傷機制、去骨瓣減壓手術、體感誘發(fā)電位（SEP）表現(xiàn)方式對預后進行分析。生存質(zhì)量以6個月后格拉斯哥預后評分（GOS）為標準進行判別。 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，利用x2檢驗及l(fā)ogistic多因素相關分析處理數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有顯著意義。 結果：患者預后狀態(tài)與SEP分級（P=0.024）有顯著相關性，與患者年齡、性別、受傷機制、去骨瓣減壓手術

17、等因素無顯著相關性，SEP對預后的預測準確率為91.5％，患者的SEP分級為Ⅰ級時，43.75％的患者預后良好，若患者的SEP分級為Ⅱ級～Ⅲ級，則95％-100％的患者預后為重殘、植物狀態(tài)或死亡。 結論：1、SEP的分級可客觀、準確地評估患者的預后，應在臨床工作中推廣應用。 2、SEP對預后的預測準確率為91.5％，患者的SEP分級為Ⅰ級時，43.75％的患者預后良好，若患者的SEP分級為Ⅱ級～Ⅲ級，則95％-100％的