腦干聽覺誘發(fā)電位和中腦形態(tài)對重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評估的臨床研究.pdf

1、[背景]
　　 顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）為嚴(yán)重危害人類健康和威脅生命的疾病之一，目前我國每年顱腦損傷的發(fā)生率為100/10萬人，已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家。在其他許多嚴(yán)重危害人類健康的疾病，如:傳染病等逐漸得到有效治療和控制的今天，顱腦損傷的發(fā)生率以及病死率卻仍呈現(xiàn)居高不下的態(tài)勢，其危害之烈愈顯突出。只要有人類活動，顱腦損傷就不可能徹底消失，而只能減少其發(fā)生和給予最大限度的控制和救治。其中重型顱腦損傷(

2、severetraumaticbraininjury，STBI)的致殘、致死率極高使其成為目前神經(jīng)外科救治的重點和難點?；颊卟∏槲Ｖ兀杳詴r間長，由此給家庭帶來極大的心理以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且維持昏迷患者的生命也需要耗費大量的社會資源，因此，對這部分患者的預(yù)后進行評估或預(yù)測，對于臨床治療方案的制定有重要意義，并且，在我國目前衛(wèi)生資源有限且分布不均的情況下，早期預(yù)測這部分患者的預(yù)后有很高的現(xiàn)實意義。
　　 目前，對重型顱腦損傷昏迷患者

3、的預(yù)后評估在國內(nèi)外都進行了大量的研究，并且成果顯著，其研究主要涵蓋了以下幾個方面:神經(jīng)行為學(xué)與腦干反射、影像學(xué)表現(xiàn)、生理生化改變以及神經(jīng)電生理學(xué)檢測。神經(jīng)電生理學(xué)檢測由于具有安全、穩(wěn)定、重復(fù)性強、能實時動態(tài)監(jiān)測，并且不受意識的控制和藥物、麻醉及生理生化變化影響等優(yōu)點，因而廣泛應(yīng)用于臨床，在病情、預(yù)后評估等方面發(fā)揮了良好的作用，為臨床診療提供可靠的客觀依據(jù)。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的神經(jīng)電生理檢測有腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem

4、auditoryevokedpotential，BAEP)和體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential，SEP)。影像學(xué)檢查(如:頭顱CT、MRI)是目前顱腦損傷后臨床上最常用的輔助檢查，能從形態(tài)、結(jié)構(gòu)上對顱腦損傷程度進行直接評估，為預(yù)后作出判斷。因此，鑒于目前頭顱CT檢查的普及，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院都配備CT機，并且也可以為臨床醫(yī)師判斷病情、制訂治療方案及評估預(yù)后提供了客觀的參考信息，本研究采用BAEP和頭顱C

5、T檢查對重型顱腦損傷昏迷患者的預(yù)后進行評估，進一步探討其對重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后判斷的意義，便于臨床參考，尤其是基層醫(yī)院。
　　 [目的]
　　 本研究通過對重型顱腦損傷昏迷患者的BAEP以及頭顱CT中腦形態(tài)等臨床資料進行研究分析，旨在探討B(tài)AEP、頭顱CT中腦形態(tài)與重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　 [研究對象和方法]
　　 1.一般資料
　　 1.1臨床資料:收集20

6、10年6月至2011年9月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷昏迷患者47例，其中男33例，女14例;年齡5～59歲，平均年齡37.09±11.73歲;所有患者均于傷后24h內(nèi)入院，入院時格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分≤8分，其中GCS評分為3～5分16例，6～8分31例;住院時間平均為62.40±8.87天(2～173天)
　　 1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn):①均于傷后24小時內(nèi)入院的患者;②患者入院時均為昏迷狀態(tài)，格拉斯

7、哥昏迷分級(GCS)評分≤8分;③患者入院時均行頭顱CT檢查;④患者入院時顱腦損傷分型為重型者;⑤年齡為5～60歲的患者。
　　 1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時患者懷疑有顱底骨折、聽神經(jīng)損傷或者是住院后經(jīng)檢查證實者;②既往有顱腦外傷史、腦血管意外史、顱內(nèi)占位病史以及顱內(nèi)感染病史者;③既往有精神病史或吸毒、長期嗜酒史者;④既往有聽力障礙史者;⑤既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全病史者;⑥隨訪期內(nèi)放棄治療者。
　　 2

8、.研究方法
　　 2.1準(zhǔn)確測量昏迷患者入院時頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的值，并計算其比值，并于入院早期(≤3d)隨機時間行床邊BAEP檢查;傷后1～2周復(fù)查頭顱CT并檢測BAEP。
　　 2.2將患者入院時測量的中腦水平前后徑與橫徑的比值分為兩組:(1)0.9～1.1，(2)＞1.1或＜0.9;隨訪結(jié)束時，患者的預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后分級(GlasgowoutcomescaleGOS)評分分為兩組:預(yù)后良好組(GOS評

9、分4-5分，即預(yù)后良好和輕度殘疾);預(yù)后不良組(GOS評分1-3分，即重度殘疾、植物生存狀態(tài)和死亡)。通過統(tǒng)計分析，探討重型顱腦損傷昏迷患者入院時頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的比值與預(yù)后的關(guān)系。
　　 2.3所有患者均于入院早期(≤3d)隨機時間行床邊BAEP檢查，結(jié)果參照潘映輻正常值對照分析，按照Greenberg分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級:(1)正常（Ⅰ級）:各波PL與IPL均正常。(2)輕度異常（Ⅱ級）:Ⅲ、Ⅴ波PL延長，波幅比Ⅴ/

10、Ⅰ＜(0).5，各波分化好。(3)重度異常(Ⅲ級):波形異常，Ⅴ波難認(rèn)或消失。(4)波形缺失（Ⅳ級），僅有Ⅰ波或各波均消失，通過統(tǒng)計分析，探討重型顱腦損傷昏迷患者傷后早期BAEP分級與GOS評分的相關(guān)性。
　　 2.4于傷后1-2周時復(fù)查BAEP，與入院早期(≤3d)比較，分析重型顱腦損傷昏迷患者在創(chuàng)傷早期和傷后1-2周時的BAEP動態(tài)改變與其病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。
　　 2.5將BAEP與頭顱CT中腦前后徑與橫徑比值兩者聯(lián)合

11、，分為三組:第一組:BAEPⅠ、Ⅱ級且中腦前后徑與橫徑比值為0.9～1.1;第二組:BAEPⅢ、Ⅳ級且中腦前后徑與橫徑比值＞1.1或＜0.9;第三組BAEPⅠ、Ⅱ級且中腦前后徑與橫徑比值＞1.1或＜0.9/BAEPⅢ、Ⅳ級且中腦前后徑與橫徑比值為0.9～1.1。研究BAEP與頭顱CT檢查聯(lián)合應(yīng)用在重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評估中的作用。
　　 2.6分別計算BAEP、頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值以及兩者聯(lián)合對預(yù)后評估的價值，用敏

12、感度（預(yù)測預(yù)后不良的準(zhǔn)確性）、特異度（預(yù)測預(yù)后良好的準(zhǔn)確性）表示。敏感度(sensitivitypositive，SE)又稱真陽性率，是實際患病且被試驗診斷為患者的概率;特異度（specificitypositive，SP）又稱真陰性率，是實際未患病而被試驗診斷為非患者的概率。
　　 計算方法:真陰性(truenegative，TN):指標(biāo)較良好而預(yù)后良好的病人;假陰性(falsenegative，F(xiàn)N):指標(biāo)較良好而預(yù)后不良的

13、病人;真陽性(truepositive，Tp):指標(biāo)不良而預(yù)后不良的病人;假陽性(falsepositive，F(xiàn)p):指標(biāo)不良而預(yù)后良好的病人;SE=[指標(biāo)不良而預(yù)后不良的病人/（指標(biāo)不良而預(yù)后不良的病人+指標(biāo)良好而預(yù)后不良的病人）]×100％;SP=[指標(biāo)良好而預(yù)后良好的病人/（指標(biāo)良好而預(yù)后良好的病人+指標(biāo)不良而預(yù)后良好的病人）]×100％。
　　 3.統(tǒng)計學(xué)方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有資料進行數(shù)

14、據(jù)分析。雙變量等級資料相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析;計數(shù)資料用率描述，采用卡方(x2)檢驗。BAEP以及頭顱CT對預(yù)后評估價值用敏感（預(yù)測預(yù)后不良的準(zhǔn)確性）和特異度（預(yù)測預(yù)后良好的準(zhǔn)確性）表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，設(shè)定P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.兩組頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的比值對昏迷患者的預(yù)后良好率相比較，經(jīng)四格表資料的x2驗檢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.521，P=

15、0.006)。
　　 2.47例昏迷患者早期BAEP分級與GOS評分的呈負(fù)相關(guān)性(Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.755，P=0.000)。
　　 3.44例昏迷患者BAEP動態(tài)改變的預(yù)后良好率相比較，經(jīng)R×C表資料的x2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=14.941，P=0.001)。
　　 4.BAEP與頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值聯(lián)合分為三組，經(jīng)R×C表資料的x2檢驗，三組患者的預(yù)后良好率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)

16、意義(x2=13.787，P=0.001)。
　　 5.首次BAEP與頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值聯(lián)合應(yīng)用檢測重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為73.7％、82.6％，第2次BAEP與頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值聯(lián)合應(yīng)用檢測重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為88.2％、100.0％。
　　 [結(jié)論]
　　 1.BAEP及中腦形態(tài)與重型顱腦損傷昏迷患者的預(yù)后有相關(guān)性，可應(yīng)用其對患者的預(yù)后