阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　慢性硬膜下血腫(CSDH)發(fā)病機(jī)理尚不明確，高滲學(xué)說(shuō)已遭否定，纖溶亢進(jìn)和包膜出血學(xué)說(shuō)尚缺乏可靠依據(jù)，而CSDH的非手術(shù)治療仍無(wú)有效手段。本課題前期研究顯示：大鼠硬膜下血腫吸收與血腫包膜新生血管密切相關(guān)，藥物干預(yù)下調(diào)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）水平可使血腫吸收延遲；臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多數(shù)CSDH患者EPC水平低于正常。提示，CSDH形成、吸收可能與EPC介導(dǎo)包膜血管生成、修復(fù)相關(guān)。本課題擬探明CSDH發(fā)病機(jī)理，找出影響CSDH形

2、成和轉(zhuǎn)歸的主要因素，提出相關(guān)調(diào)控方法，為建立臨床防治CSDH的新策略奠定基礎(chǔ)。
　　方法：
　　基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分：通過(guò)鼠尾膠原硬膜下血腫造模，混入VEGF因子，檢測(cè)比較血腫體積、血腫包膜組化、外周血中EPC水平及血腫VEGFR-1,VEGFR-2，Ang-1,Ang-2 and Tie-2表達(dá)等變化。通過(guò)改良大鼠硬膜下造模，并且按照口服Atorvastatin（阿托伐他?。┑牟煌瑒┝?，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為3組：對(duì)照組（saline-t

3、reated）、小劑量組（3mg/kg/day）以及大劑量組（8mg/kg/day）。利用MRI觀察大鼠血腫體積動(dòng)態(tài)變化。應(yīng)用HE染色、透射電鏡、免疫組化、流式細(xì)胞、實(shí)時(shí)定量 PCR、ELISA技術(shù)分別測(cè)量造模后不同觀察點(diǎn)新生血腫包膜病生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量、新生血管及平滑肌樣細(xì)胞密度、外周血及血腫包膜血管生成相關(guān)因子VEGF、TGF-β、MMP-9以及Ang-1/2的表達(dá)變化，以及炎癥相關(guān)因子（TNF-α,IL-6以及IL

4、-10）表達(dá)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)大鼠的行為學(xué)變化，分析相關(guān)干預(yù)因素之間的關(guān)系。
　　臨床實(shí)驗(yàn)部分：觀察實(shí)驗(yàn)中，收集臨床慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)患者的外周血行流式EPC檢測(cè)，并行預(yù)后分析。干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，收集年齡≧18歲，＜90歲，MGS-GCS（The Markwalder Chronic Subdural Haematoma Scale Grade）分級(jí)為2級(jí)（包括2級(jí)）以下、短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生腦疝，無(wú)立即手術(shù)處理必要的CSDH患者，進(jìn)行口服Ato

5、rvastatin志愿者治療，方法為20mg/晚，持續(xù)1月～12月。選擇服藥后第1、3月復(fù)查影像，隨訪2年者每年復(fù)查影像。服藥期間定期復(fù)查肝功能并門診隨訪其可能副作用。所有患者禁止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)血循環(huán)和其他可能影響血管生成的藥物。若患者突發(fā)意識(shí)狀態(tài)惡化、血腫量增多、腦疝風(fēng)險(xiǎn)增大等，則及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)患者基本流行病學(xué)資料，計(jì)量治療前后血腫量變化，以MGS-GCS級(jí)，日常生活能力評(píng)估（Activities of Daily Li

6、fe-the Barthel Index scale，ADL-BI）對(duì)患者療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)患者治療時(shí)間與花費(fèi)。
　　結(jié)果：
　　基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分，正常大鼠經(jīng)造模后，外周血EPC經(jīng)歷先增高后逐步下降，至造模后6天左右回落到正?；€水平。其中死亡大鼠的外周血EPC水平造模后經(jīng)歷短暫升高后，迅速下降至正常基線水平以下。VEGF干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，不同那個(gè)時(shí)間點(diǎn)VEGF組的血腫新生包膜上的新生血管較對(duì)照組有較多不連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞層，且血腫

7、體積要明顯大于空白組。Atorvastatin干預(yù)實(shí)驗(yàn)中顯示，7天時(shí)小劑量Atorvastatin組大鼠血腫吸收明顯快于對(duì)照組、大劑量組，而對(duì)照組與大劑量組血腫體積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；大、小劑量組外周血EPC水平明顯高于對(duì)照組，且大劑量組高于小劑量組；小劑量組包膜血管相關(guān)因子表現(xiàn)為VEFG、TGF-β、MMP-9低表達(dá)，且Ang-1/Ang-2比值顯著高于對(duì)照組及大劑量組。通過(guò)與采用生理鹽水治療的對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組中Atorvastatin并

8、沒(méi)有改變IL-10的基因和蛋白水平的表達(dá)，但是卻明顯減低了TNF-α和IL-6的基因和蛋白水平的表達(dá)以及VEGF基因的表達(dá)。
　　臨床試驗(yàn)部分：CSDH患者血清中EPC水平低于健康志愿者對(duì)照組人群平均水平，并且手術(shù)后復(fù)發(fā)患者的EPC水平，明顯低于手術(shù)后未復(fù)發(fā)者。23例Atorvastatin保守治療CSDH患者中，除1例患者行Atorvastatin保守治療期間出現(xiàn)明顯神智狀態(tài)惡化、血腫增大，轉(zhuǎn)為行鉆孔血腫引流術(shù)外，其余22例患者

9、口服Atorvastatin時(shí)間1~12個(gè)月（3.976±3.505月）。服藥前硬膜下血腫體積平均為47.38±18.50 ml；1月后血腫體積明顯縮小為17.05±14.05ml，神經(jīng)體征及MGS-GCS分級(jí)情況較服藥前明顯好轉(zhuǎn)；3月后，15例患者（71.4％）血腫完全吸收，6例患者（28.6%）血腫吸收平均超過(guò)71.38%±11.86%。
　　結(jié)論：
　　硬膜下血腫的吸收速度不但與血腫包膜新生血管數(shù)量相關(guān)，更與包膜中成熟