簡介：第四篇實驗診斷,血栓與止血檢測（2課時）長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,課時安排2節(jié)教學(xué)課型理論課教學(xué)目的要求1掌握出血時間檢測的臨床意義及參考值。2了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)在止血、凝血、纖溶的各種作用。,教學(xué)重點與教學(xué)難點◎重點血小板與凝血因子的檢測◎難點抗凝系統(tǒng)檢測與檢測項目的選擇和應(yīng)用教學(xué)方法、手段、媒介◎課堂講授◎穿插臨床實例及圖片◎多媒體教學(xué),血栓與止血檢測,止血、凝血和纖溶機制血管壁檢測血小板檢測凝血因子檢測抗凝物質(zhì)檢測纖溶活性檢測檢測項目的選擇和應(yīng)用,止血過程,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,止血、凝血和纖溶機制,血管壁的作用血小板的作用血小板的粘附血小板粘附于血管破損處VW因子VONWILLEBRANDFACTOR,VWF的作用,止血、凝血和纖溶機制,血小板的聚集與釋放,凝血因子的作用,凝血因子的作用外源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑,凝血活酶/凝血酶原酶,止血、凝血和纖溶機制,抗凝血系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝作用單核吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞體液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ滅活ⅡⅨⅩⅪⅫ蛋白C系統(tǒng)滅活Ⅴ、ⅧPCAPCAPCPSⅡTMPS激活FLG,,,,,,止血、凝血和纖溶機制,抗凝血系統(tǒng)的作用體液抗凝作用組織因子途徑抑制物（TFPI）ⅩⅦ其他抗凝蛋白纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)的作用,,血管壁檢測毛細(xì)血管抵抗力試驗,原理給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目來估計血管壁完整性及其脆性。參考值5CM直徑圓內(nèi)男性7MIN為異常；出血時間測定器法69±21MIN，9MIN異常。DUKE法13MIN，4MIN為異常臨床意義血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如VWD、DIC；血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。,血管壁檢測,血管性血友病因子抗原（VONWILLEBRANDFACTORANTIGEN，VWFAG）測定原理免疫火箭電泳法含VWF抗體的瓊脂凝膠板受檢血漿電泳，抗原抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線參考值941±3250。臨床意義減低VWD，是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一；增高血栓性疾病如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大手術(shù)后等。,血小板檢測血小板計數(shù),采用鏡下目視法或自動化血細(xì)胞分析儀。參考值（100300）109/L臨床意義減少①PC生成障礙再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等；②PC破壞或消耗ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、DIC、TTP、血小板減少癥新生兒、輸血后、先天性；③PC分布異常脾腫大、血液被稀釋等。增多①原發(fā)性增多骨髓增生性疾?、诜磻?yīng)性增多急性感染、急性溶血、某些癌癥患者。,血小板檢測,血小板粘附試驗血小板聚集試驗臨床意義增高血小板粘附、聚集功能增強，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工心臟和瓣膜移植術(shù)等。減低血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無）纖維蛋白原血癥等。,血小板檢測血塊收縮試驗（CRT）,參考值血塊收縮率4864臨床意義減低ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。增高先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。,血小板檢測血小板相關(guān)免疫球蛋白測定,原理ELISA包括PAIGG、PAIGA、PAIGM。抗體與血小板相關(guān)抗原形成復(fù)合物加入酶標(biāo)抗體使底物顯色參考值PAIGG0788NG/107PLTPAIGA020NG/107PLTPAIGM070NG/107PLT,,臨床意義90ITPPAIGG增高，SLE等也為陽性激素治療的ITPPAIGG降低，復(fù)發(fā)時升高免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、EVAN綜合征等也增高。,凝血因子檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）,參考值3243秒，較對照延長10秒以上為異常。臨床意義延長①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴(yán)重肝損傷等；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等?？s短高凝狀態(tài),凝血因子檢測血漿凝血酶原時間（PT）,參考值PT1113秒超過正常對照值3秒以上為異常。PT比值（PTR）被檢PT/正常PT10±005國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）10土01臨床意義PT延長①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。PT縮短血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為20～30為宜。,凝血因子檢測血漿纖維蛋白原測定,原理在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（FIBRINOGEN，F(xiàn)G）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算FG的含量。參考值24G／L臨床意義增高糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。減低DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定臨床意義增高主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性胂瘤等。減低FⅧ∶C減低見于血友病A、VWD、FⅧ抗體、DIC。FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。FⅫ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,凝血因子檢測,血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性測定臨床意義增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低相應(yīng)的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥，獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等。,抗凝物質(zhì)檢測血漿抗凝血酶Ⅲ活性ATⅢA,參考值1085％±53％臨床意義增高見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。減低見于先天性和獲得性ATⅢ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。,抗凝物質(zhì)檢測血漿蛋白C抗原PCAG,參考值1025％±201臨床意義減低先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。,纖溶活性檢測血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（PLASMAPROTAMINEPARACOAGULATIONTEST，3P試驗）,原理受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與FDP的復(fù)合物時，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)結(jié)果。結(jié)果陰性臨床意義陽性DIC的早、中期。陰性正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。,纖溶活性檢測血漿凝血酶時間,原理受檢血漿中加人“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。參考值1618秒,較對照延長3秒以上為異常。臨床意義延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）。,纖溶活性檢測血漿組織型纖溶酶原激活物活性（TPA）,參考值03～06U／ML臨床意義增高表明纖溶活性亢進(jìn)，見于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥如DIC等。減低表明纖溶活性減弱，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如動脈血栓形成、DVT、高脂血癥、口服避孕藥、缺血性中風(fēng)等。,纖溶活性檢測血漿纖維蛋白/原降解產(chǎn)物FDP,原理膠乳凝集法受檢血漿加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，血液中FDP與膠乳顆粒上的抗體結(jié)合發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計算出血漿FDP的含量。參考值5MG/L臨床意義增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。,纖溶活性檢測血漿D二聚體（DDIMER，DD）,方法膠乳凝集法ELISA法參考值膠乳凝集法為陰性；ELISA法200ΜG/L臨床意義繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；兩者鑒別的重要指標(biāo)。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷BT和PC都正常過敏、單純性和其他血管性紫癜等。BT↑，PC↓原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。BT↑，PC↑原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。BT↑，PC正常血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╒WD）等。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,二期止血缺陷APTT和PT正常遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。APTT↑，PT正常血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ和XLL減少。APTT正常，PT↑遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。APTT和PT↑遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時，PT也相應(yīng)延長。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗的選擇和應(yīng)用纖溶活性亢進(jìn)性出血FDP和DD均正常表示纖溶活性正常。FDP陽性，DD陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。FDP陰性，DD陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。FDP和DD都陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,出血性疾病診斷試驗的選擇和應(yīng)用血小板功能異常性疾病分子缺陷分子檢測功能檢測粘附、聚集試驗，ΒTG、PF4等血友病類出血性疾病APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，VWFAG等,檢測項目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用臨床診斷存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病一般診斷試驗同時有下列3項以上試驗異常血小板進(jìn)行性下降。FG進(jìn)行性減低，低于15G/L或增高超過4G/L。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用一般診斷試驗3P試驗陽性或血漿FDP超過20MG/L，或DD水平較正常對照值增高4倍以上（陽性）。PT延長或縮短3S以上（肝?。?S）；APTT延長10S以上或縮短5S以上。ATⅢ活性低于60（不適用于肝?。┗虻鞍證活性減低。血漿因子ⅧC低于50（肝病必備）。,檢測項目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測試驗的選擇和應(yīng)用普通肝素UFH首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1525倍；血小板計數(shù)低于50109/L需暫時停藥。低分子量肝素LMWH較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子XA抑制試驗（抗因子XA活性測定），使其維持在0205AFXAIU/ML。血小板計數(shù)低于50109/L需暫時停藥。血漿ATⅢ活性ATⅢ∶A測定維持在80120％,檢測項目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實驗室監(jiān)測試驗的選擇和應(yīng)用口服抗凝劑的監(jiān)測選用血漿凝血酶原時間比率PTR，使其維持在1520為佳。WHO推薦INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測試驗，維持在2030之間。溶栓治療的監(jiān)測用FG、TT和FDP作為出血監(jiān)測的實驗室指標(biāo)。抗血小板治療的監(jiān)測①BT；②PLT；③血小板聚集試驗。降纖藥的監(jiān)測①FG測定；②PLT。,
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