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簡介：血流動力學監(jiān)測,浙江醫(yī)院嚴靜,2,要點,理解血流動力學監(jiān)測的目的掌握常用血流動力學監(jiān)測的方法與應(yīng)用了解血流動力學監(jiān)測的生理與技術(shù)局限功能性血流動力學監(jiān)測,3,血流動力學監(jiān)測的目的,確定心輸出量是否適合組織的氧需要量或，如果不適合將．．．確定血流動力學系統(tǒng)哪個部分需要調(diào)整來重新建立氧供需平衡，并取得理想的心臟和混合靜脈血的氧儲備,4,血流動力學監(jiān)測的有效性,從血流動力學監(jiān)測獲得的有效信息是不能從創(chuàng)傷更小和風險更低的監(jiān)測中獲得的它增加了建立在已知生理學原理基礎(chǔ)上的診斷、預(yù)測預(yù)后和治療的準確性診斷和/或者治療的改變使得病情的結(jié)局得到改善（發(fā)病率和死亡率）診斷和/或者治療的改變使得醫(yī)療資源得到更有效的利用,5,STARLING曲線與血流動力學ABC理論,ABD是將心功能點由A移向D點的最佳選擇調(diào)整心臟前負荷是增加每搏輸出量的首要措施,,,,,,,,,,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,,,,心率,前負荷,收縮力,心搏血量STROKEVOLUME,心排血量CARDIACOUTPUT,,后負荷,影響心室功能的因素,7,SWANGANZ導(dǎo)管監(jiān)測的目的和意義,目的了解左右心室的前負荷了解左右心后負荷了解心肌收縮能力肺毛細血管充盈情況,意義確定診斷指導(dǎo)治療評價治療反應(yīng)了解氧供需平衡,至今仍是血流動力學監(jiān)測的金標準,不足不能測量容量,常用的SWANGANZ導(dǎo)管有以下用途,監(jiān)測心腔內(nèi)壓力右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）；通過熱稀釋法測定心排出量（CO）；結(jié)合血氣分析，還可進行全身氧代謝的監(jiān)測；測定肺動脈血液溫度即人體中央溫度；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。,。,9,73歲，男性因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，診為肺炎入院2天后因氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情穩(wěn)定X線胸片,CASE1心力衰竭OR感染性休克,10,ECGV1V4缺血性改變BNP870PG/ML面罩吸氧FIO253SPO2902小時后SPO270，進行性低氧，氣管插管，機械通氣CVP6MMHGBP86/52MMHG,轉(zhuǎn)入ICU后，病情還在,11,最可能的診斷是什么,肺水腫ARDS心衰感染性休克肺栓塞急性心梗,12,接下來的治療,您是否考慮給予此病人更多的液體以提高他的CO,因低血壓、發(fā)熱、血白細胞高，CVP低考慮感染性休克接受液體復(fù)蘇及NE、DOPAMINE，抗感染治療初始治療后BP108/60MMHG，但依賴液體，而氣促加重，氣道見有少量暗紅色血性痰液,13,機械通氣如何設(shè)置液體復(fù)蘇如何進行血管活性藥,我們同時也將面臨,您準備如何明確診斷調(diào)整他的前負荷,14,鑒于診斷與治療上的困難，在右頸內(nèi)靜脈放置了SWANGANZ導(dǎo)管，結(jié)果,SWANGANZCCO低排低阻（CO31，SVR670，EF027，PAWP26，SVO259）床邊UCGEF030，心臟擴大,PEEP5CCO31SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15,15,感染性休克合并心衰SWANGANZCCO指導(dǎo)下，抗休克、心衰取得成功,連續(xù)心排、SVO2測定,心力衰竭OR感染性休克,16,來自CASE1的經(jīng)驗,借助SWANGANZ導(dǎo)管可以幫助我們明確診斷，確定最適前負荷，有效安全地指導(dǎo)容量治療。,17,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,18,容量負荷試驗,取等滲鹽水250ML于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5CMH2O，提示心功能不全。,19,容量負荷試驗,改良的容量負荷試驗的具體步驟包括測定并記錄CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水50～200ML觀察患者癥狀、體征的改變觀察CVP改變的幅度,20,CVP導(dǎo)向的容量負荷試驗,2～5CMH2O原則,21,混合靜脈血氧飽和度（SVO2）,SVO2為來自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是6575。SVO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過測量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。,SVO2≈SAO2–VO2/COX134XHB,22,氧輸送和氧消耗,氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（HB）和動脈血氧飽和度（SAO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量,23,血流動力學監(jiān)測的生理學局限,中心靜脈壓動脈血壓肺動脈壓肺動脈楔壓心輸出量混合靜脈血氧飽和度,24,CVP的局限性,壓力不能完全反映容量心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了壓力和容量之間的關(guān)系右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài),25,肺動脈楔壓的局限性,不是肺毛細血管楔壓左心室充盈壓左心室舒張末壓左心室舒張末容積它是肺血流的反壓力,受到下列因素的影響左心室舒張期順應(yīng)性心包的限制胸內(nèi)壓心率瓣膜病,26,心輸出量生理學上的真理,事實上不存在“正常心輸出量”這個說法心輸出量存在下列兩種情況足夠滿足代謝的需要不足以滿足代謝的需要僅僅對于心輸出量的最低水平低于可能使一些組織低灌注的水平時有絕對的價值,27,SVO2監(jiān)測的局限性,SVO2不能反映某一器官的氧合情況。SVO2發(fā)生變化時須逐一分析各影響因素并結(jié)合CO測定及血氣分析等綜合判斷。病人存在組織氧攝取障礙、心內(nèi)左向右分流或肺動脈導(dǎo)管嵌入時，SVO2正常或高于正常，但組織缺氧依然存在，注意勿導(dǎo)致錯誤判斷。,28,血流動力學監(jiān)測的技術(shù)局限,精確度,29,頻率響應(yīng)系統(tǒng)的固有諧頻率信號衰減快速進退導(dǎo)管所致偽差調(diào)零/水平面調(diào)整,壓力監(jiān)測系統(tǒng)有效率的技術(shù)局限,30,以下哪個說法是正確的一個衰減不足的系統(tǒng)會低估收縮壓一個衰減過度的系統(tǒng)會高估收縮壓壓力傳感器位置過低會高估血壓有氣泡的系統(tǒng)對測壓無影響,31,調(diào)零/水平面調(diào)整,,靜脈靜力點,測量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標該位置患者仰臥至45°測量壓力,32,影響右房壓和肺動脈楔壓測量準度及精度的技術(shù)紕漏,平衡及校正評估動態(tài)反應(yīng)調(diào)零和調(diào)水平面識別呼氣末測PPAO時確認3區(qū),33,假設(shè)導(dǎo)管位置正常,ⅠPAPAPVⅡPAPAPVⅢPAPVPA,34,何時疑為1區(qū)或2區(qū),低血容量血癥高PEEP衰減波波形小肺動脈楔壓肺動脈舒張壓A、C、V波形不清楚嚴重膿毒癥靜脈血因楔壓后拉導(dǎo)管頭在左房以上水平呼吸致肺動脈楔壓的變化引起肺泡壓的改變1/2,35,PEEP的增加肺原性心臟病患者仰臥位相對于俯臥位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下,,CROSSTABLABEL,以下哪種情況肺動脈導(dǎo)管最容易進入1區(qū),,36,血流動力學壓力變化除受心臟和大血管內(nèi)部壓力的變化外,還受到周圍胸腔外部壓力改變的影響。跨胸腔壓力是隨呼吸活動的變化而變化，因此呼吸活動始終影響血流變化。當跨胸腔壓力接近“零”時呼吸對血流動力學壓力變化影響最小。無論自主呼吸或正壓通氣,呼氣末胸腔壓力最接近“零”，因此總是在呼氣末測定血流動力學壓力。,呼吸對壓力監(jiān)測的影響,37,如何在呼氣末測定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時,確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時,確定吸氣相壓力上升前的波形,38,PPA,PPAO,0,15,MMHG,5,10,,,,,12,自主呼吸,39,0,15,PPA,PPAO,,,,,5,10,MMHG,3,正壓通氣,40,,許多研究告訴我們從記錄器的圖判讀血流動力學的壓力比直接由監(jiān)視器上讀的數(shù)據(jù)準確而且可靠，無論病人是自主呼吸或是任何形式的機械通氣,41,PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV前負荷,導(dǎo)管位置二尖瓣疾病心室順應(yīng)性心室無幾何變形,評價前負荷的“金”標準一直基于下列假設(shè),假設(shè)的前提,基于充盈和LVEDV相關(guān)的假設(shè)，應(yīng)用充盈壓來評估前負荷狀態(tài)假設(shè),,42,,壓力,容量,容量,壓力,假設(shè)壓力反映容量,如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變,壓力和容量之間的關(guān)系被認為是順應(yīng)性，非直線，而是曲線,43,順應(yīng)性下降原因,心臟本身缺血心肌收縮力后負荷增加限制性心肌病,,其他原因PEEP心包壓力腹腔壓力,44,80歲，男性行冠狀動脈左前降支（LAD）、左回旋支（CIRCUMFLEX）和右冠狀動脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，機械通氣治療出現(xiàn)少尿,CASE2容量監(jiān)測指導(dǎo)治療的應(yīng)用,45,輸入250ML的萬汶來提高尿量,再次給予250ML萬汶,開始以6UG/KG/MIN劑量使用多巴酚丁胺,增加容量指標,,46,,此患者的FRANKSTARLING曲線圖解,,80130160198210,EF30EDV198SV59,47,PICCO主要測量參數(shù),連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率（DPMAX）主動脈壓力MAP,APSYS,APDIA心率（HR）,單次測量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分數(shù)（GEF）,48,PAC與PICCO,49,并發(fā)癥,50,常見并發(fā)癥,,A．感染B．空氣栓塞C．動脈損傷D．局部血腫、出血E．神經(jīng)損傷F．氣胸G．心律失常H．導(dǎo)管打結(jié)I．擴張?zhí)坠苊摴?jié),J．肺動脈痙攣K．心臟瓣膜損傷L．導(dǎo)管折斷M．深靜脈血栓形成N．心內(nèi)膜炎O．肺動脈穿孔P．肺栓塞Q．動靜脈瘺形成,51,心臟超聲監(jiān)測,左室收縮、舒張功能右室收縮、舒張功能心臟前負荷射血分數(shù)結(jié)構(gòu)改變不能連續(xù)監(jiān)測操作者依賴,52,臨床應(yīng)用的正確評價,發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；明確進行PAC監(jiān)測的時間因素；尋找理想的具有可操作性的血流動力學目標；針對臨床醫(yī)師對PAC的操作和數(shù)據(jù)解讀能力進行評估PAC能夠提供非常有價值的血流動力學和氧合信息應(yīng)用有效的血流動力學參數(shù)指導(dǎo)治療,53,血流動力學支持的目的,提高氧輸送，維持組織有效灌注早期目標指導(dǎo)性治療支持的鏈條前負荷心功能后負荷氧代謝反饋指導(dǎo)再調(diào)整,54,血流動力學監(jiān)測結(jié)論,提供一種非常有效的床旁監(jiān)測循環(huán)功能的方法在評估其有益性時常與不準確、誤解、有益較少相聯(lián)需要更好的理解病理生理學基礎(chǔ)以便更有效地應(yīng)用于病人,需要應(yīng)用功能性血流動力學的概念理解與解讀,55,對功能性血流動力學監(jiān)測的理解,生理與病理狀態(tài)疾病診斷與嚴重程度不同疾病狀態(tài)的影響各種干預(yù)措施的影響機械通氣、血管活性藥等對各項參數(shù)的解讀與分析的復(fù)雜性,THEEND,THANKYOU,

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簡介：“貝朗杯”護士安全輸液競賽實施方案,陜西省護理學會靜療專委會主任委員張敏,一、目的,為進一步強化全省護理人員基本理論和技能的學習與掌握，提高護士自身職業(yè)安全防護及安全服務(wù)病患的意識，逐步建設(shè)高素質(zhì)的護士專業(yè)隊伍，切實提高護理服務(wù)水平與質(zhì)量，陜西省護理學會擬開展“貝朗杯”護士安全輸液培訓和競賽活動。,二、活動內(nèi)容,內(nèi)容靜脈治療相關(guān)理論學習安全輸液技術(shù)訓練學會組織活動靜脈治療相關(guān)知識競賽安全輸液技能操作競賽,三、具體步驟,籌備階段舉行啟動儀式省護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會制訂學習培訓詳細方案各參賽單位根據(jù)本院實際情況，制訂院內(nèi)學習培訓方案,三、具體步驟,實施階段靜脈治療相關(guān)理論學習（2012年3月至5月）護理學會組織知識競賽（在“512護士節(jié)”期間）安全輸液基本技能訓練（2012年5月至10月）護理學會組織技能競賽（2012年10月）,,理論學習參考書目,靜脈治療護理實踐指南與實施細則（人民軍醫(yī)出版社王建榮主編）臨床操作技術(shù)規(guī)范護理分冊（人民軍醫(yī)出版社中華醫(yī)學會編著）護士崗位技能訓練50項考評指導(dǎo)（人民軍醫(yī)出版社張春舫、任景坤主編）,理論學習,復(fù)習大綱于4月14日左右掛在陜西護士網(wǎng)復(fù)習題于4月20日左右掛在陜西護士網(wǎng)“陜西護士網(wǎng)”網(wǎng)址請先登錄陜西省醫(yī)學會網(wǎng)站（WWWSXSYXHORGCN），然后點擊“陜西護士網(wǎng)”，進入陜西護士網(wǎng)網(wǎng)站。,理論學習復(fù)習大綱范例,第一部分輸液治療護理緒論一、宗旨1．掌握靜脈治療護理的宗旨二、實踐范圍1．掌握靜脈治療護理的工作場所及具體條件2．掌握靜脈治療護理的工作內(nèi)容3．掌握靜脈治療護理的目標,理論學習復(fù)習大綱范例,三、執(zhí)行輸液治療護理人員的資質(zhì)標準和權(quán)限1．掌握執(zhí)行輸液治療護理人員的資質(zhì)標準2．掌握執(zhí)行輸液治療護理人員的權(quán)限四、文獻檢索的策略1．熟悉文獻檢索的策略2．掌握牛津推薦意見分級五、草案形成的過程1．了解草案形成的過程,理論學習復(fù)習題范例,根據(jù)復(fù)習大綱擬定各章節(jié)的復(fù)習題題型單項選擇題多項選擇題填空題判斷題名詞解釋簡答題論述題,理論學習復(fù)習題范例,單項選擇題（請從備選答案中選擇一個最佳答案）1對一般洗手指征描述錯誤的是（）A無菌操作前B接觸不同患者之前C從患者身體的污染部位移動到清潔部位D處理污染物前,理論學習復(fù)習題范例,多項選擇題（請從備選答案中選擇兩個或以上的正確答案）1對一般洗手指征描述正確的是（）A無菌操作前B接觸不同患者之前C從患者身體的污染部位移動到清潔部位D處理污染物前,理論學習復(fù)習題范例,填空題1對長期輸液的患者應(yīng)該注意和靜脈。判斷題1若患者正在進行靜脈輸液，可在同側(cè)手臂采血（）名詞解釋1手衛(wèi)生,理論學習復(fù)習題范例,簡答題1簡述輸液治療護理的工作場所。論述題1你認為輸液治療護理的主要工作包括那些內(nèi)容,理論學習參考答案,單項選擇題1D多項選擇題1ABC填空題1保護、合理使用判斷題1X,理論學習參考答案,名詞解釋1手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。簡答題1簡述輸液治療護理的工作場所。答輸液治療護理的工作場所是依法設(shè)立的具備輸液治療條件的醫(yī)療機構(gòu)。,理論學習參考答案,論述題1你認為輸液治療護理的主要工作包括那些內(nèi)容（答題要點）答評估治療方案、評估患者情況、選擇穿刺部位、選擇穿刺工具、正確準備穿刺部位、正確應(yīng)用輸液工具、靜脈通路的護理、維持及管理。,,知識競賽報名,4月13日舉行啟動儀式，會議結(jié)束時參賽單位（原則上以三級甲等醫(yī)院為主）可現(xiàn)場報名，如不能確定，請于4月16日前電話報名至陜西省護理學會張文紅老師處，電話02987330126,知識競賽上報備選參賽人員花名冊,4月26日前各參賽單位上報備選參賽人員花名冊，為了使活動不走過場，不流于形式，達到全員參與共同提高的目的，規(guī)定每家醫(yī)院提供150名備選參賽人員花名冊，參賽選手按照301的比例從花名冊中隨機抽取5人，其中醫(yī)院可在5人中選擇3人為參賽選手，如醫(yī)院提供的是90名備選參賽人員花名冊，則隨機抽取3人為參賽選手，醫(yī)院不得以任何理由進行更換,知識競賽靜療專委會準備工作,擬定復(fù)習大綱，于4月13日上交學會擬定復(fù)習題并審核，于4月19日上交學會制作預(yù)賽、決賽幻燈，于5月7日上交學會擔任預(yù)賽仲裁人員由靜脈治療專委會主委、副主委承擔，遇本單位參賽回避,知識競賽會務(wù)工作,租賃搶答器準備筆記本電腦、投影儀準備選手號牌、桌牌等準備獎牌及獎品等競賽場地布置等由貝朗公司負責,知識競賽學會準備工作,5月4日學會隨機抽取參賽選手名單并通知各參賽單位、明確競賽地點5月10日上午預(yù)賽，各參賽單位領(lǐng)隊率領(lǐng)參賽選手（需備選手護士執(zhí)業(yè)證書及身份證原件）抽簽，決定場次及臺號。預(yù)賽每場8支隊伍取第一名直接進入決賽，根據(jù)報名參賽單位的多少，取每場第二名，通過復(fù)活賽獲得參加決賽的資格。各場預(yù)賽時，非參賽隊不得進入競賽現(xiàn)場觀看5月11日舉行決賽（決賽仲裁人員學會領(lǐng)導(dǎo)），相關(guān)事宜學會另行通知,知識競賽競賽規(guī)則,競賽分為“必答題”、“搶答題”、“風險題”三個環(huán)節(jié)采取每場8組共24名選手參加，參賽選手的參賽順序以及臺位均由抽簽形式產(chǎn)生各隊基礎(chǔ)分值均為100分參賽選手答題時只能由一位選手獨立完成，其他選手不得補充，選手回答完畢后，應(yīng)說明“回答完畢”,知識競賽競賽規(guī)則,預(yù)賽結(jié)束后，將以得分多少產(chǎn)生進入決賽的8支代表隊決賽最終成績包括各隊預(yù)賽成績的30決賽現(xiàn)場成績的70比賽過程中如有任何疑議，申請仲裁組裁決,知識競賽競賽規(guī)則,第一部分必答題每題分值為10分。從一號臺開始依次由各隊的1號選手回答，再由各隊的2號選手回答、最后由各隊的3號選手回答。選手在答題時要先起立聽題，然后回答，每道小題限10秒鐘內(nèi)答完。其他選手及本參賽隊的臺下觀眾不得補充和提示。答對加10分，答錯、超時、補充、提示不給分，不扣分。從主持人出題完畢并說“開始”后計時。,知識競賽競賽規(guī)則,第二部分搶答題共20小題，每題分值為10分，在主持人出題完畢并說“開始”后，各隊方可搶答，同時計時開始。各隊由一名選手答題，限10秒鐘內(nèi)答完，其他選手及本參賽隊的臺下觀眾不得補充和提示。答對加10分，答錯倒扣10分，超時、補充、提示不給分。違規(guī)搶答的參賽隊限停一次搶答機會，本題作廢，由觀眾回答，回答正確有禮品相贈。,知識競賽競賽規(guī)則,第三部分風險題共10分、20分、30分三種題型，每種有8個題目供選手選擇。答題者個人完成全部答案，其他選手不得補充，答對者加相應(yīng)分值，答錯者倒扣相應(yīng)分值。10分按題干要求40秒內(nèi)回答正確者可加10分，否則扣10分20分按題干要求60秒內(nèi)回答正確者可加20分，否則扣20分30分按題干要求90秒內(nèi)回答正確者可加30分，否則扣30分,知識競賽總結(jié)表彰,團體一等獎、二等獎、三等獎組織獎優(yōu)勝獎,,安全輸液基本技能訓練,在做好各項護理工作的基礎(chǔ)上，立足崗位開展安全輸液基本技能的訓練。屆時，省護理學會靜脈治療專業(yè)委員會的護理專家赴全省各地現(xiàn)場培訓和指導(dǎo)。操作標準在512護士節(jié)后掛在陜西護士網(wǎng)上,安全輸液基本技能訓練,靜療專委會主委、副主委、常委包片進行現(xiàn)場培訓和指導(dǎo)1張敏、陳金鳳、張瑞麗負責西安2張亞婷、丁海燕（漢中）、華佩蓮（安康）負責漢中、安康3何華、陳顯寧（寶雞）、楊秋芬負責寶雞、楊陵4吳紅娟、李俠（渭南、張靈負責渭南、銅川5徐歲云、李鳳鳴（延安）、劉麗瑩負責延安、榆林6王田芳、楊秋鳳（咸陽）、陳民霄負責咸陽,,安全輸液技能操作競賽,在全員廣泛參與學習訓練的基礎(chǔ)上，組織技能操作競賽，并對成績優(yōu)異的單位和個人給予表彰和獎勵。具體競賽時間、地點另行通知,,四、活動要求,希望全省各級醫(yī)療機構(gòu)、各會員單位積極響應(yīng)。為了使活動不走過場，不流于形式，達到全員參與共同提高的目的，理論和實踐的參賽人員按照301的比例隨機從參賽單位提供的人員名單中抽取。歡迎各級醫(yī)院報名參加學習和培訓，參加比賽的單位原則上以三級甲等醫(yī)院為主。聯(lián)系人陜西省護理學會張文紅02987330126省護理學會靜脈治療專業(yè)委員會陳金鳳02984775549,謝謝,

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簡介：誘導(dǎo)產(chǎn)生多能性干細胞的研究,里程碑式的科學突破,細胞重編程的研究概況,核移植,核移植試驗最初是在兩棲動物中實現(xiàn)的，通過將體細胞核注入到去核卵母細胞中。迄今，人們已經(jīng)獲得了多種核移植動物，也建立了來源于核移植胚胎的胚胎干細胞系。,體細胞核移植試驗也具有很大的局限性,克隆的效率極低產(chǎn)生的許多后代在各個階段都體現(xiàn)出嚴重的發(fā)育異常由于需要卵母細胞，核移植實驗在人類中的應(yīng)用受到強烈的倫理學質(zhì)疑這些不足，都制約了核移植技術(shù)的進一步發(fā)展和應(yīng)用。,將成熟的體細胞與多潛能的細胞（ES細胞、胚胎癌細胞等）融合，或者用胚胎干細胞提取物來處理體細胞，也可以在一定程度上使體細胞發(fā)生重編程。,利用這兩種方法，可以實現(xiàn)某些多功能性標志分子的重新表達和多種分化潛能的獲得。但是，體細胞與多能性細胞的融合率較低，融合之后的細胞具有兩套染色體，并且在移植后會發(fā)生排斥現(xiàn)象，這就制約了細胞融合的臨床應(yīng)用。,有沒有相對簡單，又可擺脫材料來源和倫理學諸多限制，重編程的效率和程度都十分可觀的新方法呢,里程碑式的科學突破,2006年11月20日，日本京都大學的山中伸彌（SHINYAYAMANAKA和美國威斯康星大學的詹姆斯湯姆森（JAMESTHOMSON）分別在細胞和科學雜志上發(fā)表重量級論文，宣布他們用基因改造的手段，將人類體細胞改造成了類胚胎干細胞，在功能上幾乎可以和胚胎干細胞相媲美。,詹姆斯湯姆森小組的論文發(fā)表在11月20日的科學雜志上,俞君英是11月20日科學雜志論文的第一作者,2006年8月，日本科學家山中伸彌小組首先在小鼠身上取得成功,誘導(dǎo)產(chǎn)生的多功能性干細胞,2006年，TAKAHASHI和YAMNAKA將幾個轉(zhuǎn)錄因子導(dǎo)入已分化的小鼠皮膚成纖維細胞，進而獲得了類似于胚胎干細胞的多能性干細胞，稱之為“誘導(dǎo)產(chǎn)生的多功能性干細胞”（INDUCEDPLURIPOTENTSTEMCELLS,IPS細胞）。這一研究明確地證實了分化的細胞可以通過少數(shù)幾個因子的外源導(dǎo)入而被重編程到具有多能性的狀態(tài)，因而受到了整個生命科學領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。,在研究誘導(dǎo)多功能性干細胞產(chǎn)生的原理機制之前，先了解一下體細胞重編程逆轉(zhuǎn)為干細胞的研究進展,體細胞重編程的過程體細胞重編程的原理體細胞不經(jīng)過胚胎逆轉(zhuǎn)為多能干細胞的方法,成體細胞核的重編程,1核重編程核移植后供體核停止本身的基因表達程序，恢復(fù)為胚胎發(fā)育所必需的胚胎化基因表達程序狀態(tài)。此過程包括染色體結(jié)構(gòu)重建、DNA甲基化、組蛋白乙?；⒂∮浕虮磉_、端粒長度恢復(fù)、X染色體失活等。,,11DNA甲基化12合子型基因的重新激活，如OCT42重塑核結(jié)構(gòu)主要有包括核纖層A、B、C三種核纖層蛋白的重塑,,,3細胞質(zhì)重編程MIRNA,MIRNA是決定細胞分化方向的因子。細胞中MIRNA成分的改變能提高細胞對調(diào)節(jié)基因表達重編程。,,接下來，介紹一下體細胞重編程不經(jīng)過胚胎逆轉(zhuǎn)為多能干細胞的方法之一通過特定基因的表達將體細胞重編程過程逆轉(zhuǎn)為干細胞?！盎蛑匦戮幣偶夹g(shù)”，借助“逆轉(zhuǎn)錄酶病毒”為載體,即向皮膚細胞中植入一組4個基因OCT4,SOX2,CMYC和KLF4，通過基因重新編排，使皮膚細胞具備胚胎干細胞的功能。這種被改造過的細胞稱作“IPS細胞”。,,下面簡單介紹一下這些研究中所用到的多能性相關(guān)因子OCT4,SOX2,CMYC和KLF4在多能性調(diào)控中的作用。,1OCT3/4,OCT4（也稱OCT3）屬于POU轉(zhuǎn)錄因子家族的一員13。是哺乳動物胚胎發(fā)育的一個關(guān)鍵的調(diào)控因子。是全能性的標志，它能夠促使ICM形成、維持胚胎干細胞未分化前狀態(tài)并促進其增殖。,2SOX2基因,SOX2基因是編碼轉(zhuǎn)錄因子的主控基因（MASTERGENES）家族的一個成員。轉(zhuǎn)錄因子是些與DNA結(jié)合并調(diào)節(jié)其他基因表達的蛋白質(zhì),3癌癥基因CMYC,癌癥基因CMYC，是一種最容易過渡表現(xiàn)于人類的致癌基因，它對某些成體干細胞的自我更新起一定的作用，并可以抑制ES細胞的分化。,4KLF4,KRUEPPELLIKEFACTOR4，KLF4上皮鋅指轉(zhuǎn)錄因子KLF4舊稱GKLF調(diào)節(jié)體外細胞的增生與分化,IPS細胞誘導(dǎo)機制,,已分化的細胞,,導(dǎo)入病毒基因OCT3/4、SOX2、CMYC和KLF4,病毒逆轉(zhuǎn)錄,,胚胎干細胞培養(yǎng)條件和篩選,IPS細胞,誘導(dǎo)多功能細胞,,,,,我們已經(jīng)了解了體細胞重編程的原理和誘導(dǎo)多功能干細胞的產(chǎn)生機制，下面讓我們再深入了解一下IPS細胞的研究概況和IPS細胞系建立的一些重要環(huán)節(jié)。,IPS細胞的研究概況（研究方法）,這是一種具有很強創(chuàng)新性的研究方法通過外源導(dǎo)入與多功能相關(guān)并且能使重組細胞恢復(fù)全能性的轉(zhuǎn)錄基因來誘導(dǎo)體細胞核發(fā)生重新編程，從而使體細胞轉(zhuǎn)變成多能性干細胞。,這種方法所受的啟示來源于“ES細胞體細胞融合實驗”。細胞的多能性收到許多因子精密而又復(fù)雜的調(diào)控。ES細胞和體細胞融合后能誘導(dǎo)體細胞核的重新編程，ES細胞中存在著一些因子，這些因子對于多能性的建立可能至關(guān)重要。,,,IPS細胞的研究概況（兩個相關(guān)實驗）,IPS細胞首先由科學家TAKAHASHI和YAMANAKA在2006年建立的。實驗原理如下利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體在小鼠成纖維細胞中導(dǎo)入了4個與多功能性有關(guān)的基因OCT4,SOX2,CMYC和KLF4。利用多能性標志分子FBX15的表達對轉(zhuǎn)染后的細胞進行了篩選，最終的到了IPS細胞，這種細胞的功能和性能幾乎和胚胎干細胞一樣。,另一個實驗的對象是人類皮膚成纖維細胞的重編程，而實驗的過程和上一個實驗基本相同；。只是對所篩選的轉(zhuǎn)錄基因做了一下修飾去掉了腫瘤相關(guān)因子CMYC，使IPS細胞的生產(chǎn)更加安全,IPS細胞系建立的一些重要環(huán)節(jié)（幾種因子的發(fā)現(xiàn)過程）,日本科學家發(fā)現(xiàn)ES細胞中那個存在著一些因子，這些因子對于多能性的建立可能至關(guān)重要?？茖W家對24個與多能性維持相關(guān)的候選基因?qū)胄∈蟪衫w維細胞中，依次去掉其中一個基因，最后在得到的10個基因中發(fā)現(xiàn)了4個至關(guān)重要的基因，其中任何一個缺失都將導(dǎo)致實驗的失敗，這4個基因中的任意2個或3個組合都無法形成具有ES細胞特性的IPS細胞。從而確定了OCT4,SOX2,CMYC和KLF4這4種基因,人類ES細胞能夠通過細胞融合實驗室體細胞發(fā)生重編程。美國科學家比較了人類ES細胞和髓前體細胞的基因表達譜，挑選出許多在ES細胞和髓前體細胞的基因表達譜，挑選出許多在ES細胞中相對高表達的基因。再根據(jù)這些基因在多能性調(diào)控中的已知功能對其進行了排序，從中選出14個候選基因。將這些基因以不同的組合方式導(dǎo)入一種由人類ES細胞分化得到的間充質(zhì)樣細胞后，檢驗了不同基因的導(dǎo)入對這種細胞重編程的作用。最后鎖定了4種因子OCT4,SOX2,NANOG,LIN28,IPS細胞系建立的一些重要環(huán)節(jié)（IPS細胞的篩選）,IPS細胞的篩選主要有三種方法形態(tài)學篩選、藥物篩選和選用對多能性更為關(guān)鍵的基因作為報告基因。其中利用FBX15對IPS細胞進行篩選，原理是FBX25對于多能性的維持和胚胎的發(fā)育來說是不可缺少的基因，所以FBX25作為篩選IPS細胞的報告基因。僅利用形態(tài)學的標準來代替報告基因的篩選。MAHERALI等人發(fā)現(xiàn)，僅僅依靠形態(tài)學篩選可能就足以建立IPS細胞系。后來的研究證實了在不對供體細胞做任何額外遺傳修飾的情況下，僅依靠形態(tài)學篩選的標準對細胞進行篩選也能夠分離出小鼠的IPS細胞。利用基因重組技術(shù)建立了具有藥物抗性基因的體細胞，這些細胞的抗性受內(nèi)源性NANOG或OCT4表達的調(diào)控。這兩個基因的作用是維持細胞多能性，從而利用這種篩選的方法建立了穩(wěn)定的IPS細胞系，這些細胞系在各個方面都表現(xiàn)出了極為相似的特性。,IPS細胞的應(yīng)用價值和發(fā)展方向,1、利用IPS細胞作為實驗?zāi)Ｐ?，只操縱幾個因子的表達，加速對多能性調(diào)控機理的深入研究。2、獲得的方法相對簡單穩(wěn)定，不涉及胚胎的破壞，無倫理道德限制。3、對于疾病機理研究和新藥開發(fā)等方面將有很大貢獻。4、可望制造特定病人來源的IPS細胞，用“個性化”移植來治療諸多疾病。,誘導(dǎo)性多能干細胞用于治療小鼠帕金森病,美國麻省WHITEHEAD生物醫(yī)學研究的WERNIG等近日報告,通過OCT4、SOX2、KLF4和CMYC四種轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)出的IPS細胞可分化成神經(jīng)細胞,可改善帕金森病小鼠的運動功能。,研究者首先檢驗了IPS細胞在體外的分化能力,發(fā)現(xiàn)IPS細胞可以分化成神經(jīng)元細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞,并且能夠進一步生成神經(jīng)元亞型細胞,,,未分化的IPS細胞,IPS細胞在體外分化成神經(jīng)細胞,隨后,研究者用熒光物質(zhì)標記IPS細胞,將其入注射入胚胎小鼠的腦室內(nèi)。9周后小鼠出生后,研究者發(fā)現(xiàn),IPS細胞可遷移到小鼠腦的各個區(qū)域。,包括腦膜、紋狀體、下丘腦、中腦等部分,并且可分化成神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元,包括谷氨酸性突觸、Γ氨基丁酸能神經(jīng)元和兒茶氨酚能神經(jīng)元等亞型,因為這些分化出的細胞具有神經(jīng)細胞的形態(tài),并且表達其特異的標志物,IPS細胞植入小鼠大腦后的分布情況,IPS細胞分化的細胞具有神經(jīng)細胞形態(tài),IPS細胞分化的細胞表達神經(jīng)細胞特異標志物,電生理記錄和形態(tài)學分析表明,IPS細胞分化出的神經(jīng)元細胞植入小鼠體內(nèi)后,具有神經(jīng)元和突觸的形態(tài),參與小鼠的電生理活動，因而可增強受植小鼠大腦的神經(jīng)元活性并參與腦功能。,IPS細胞分化出的神經(jīng)元細胞可發(fā)生膜電位改變,研究者對小鼠大腦一側(cè)注射神經(jīng)毒性物質(zhì)6羥基多巴胺,使該側(cè)內(nèi)產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的神經(jīng)元死亡。這可破壞該側(cè)大腦紋狀體,即大腦中負責運動控制的區(qū)域,模擬了帕金森病發(fā)生時的情況。經(jīng)過這樣處理的小鼠運動控制功能受損,因此無法保持平衡而持續(xù)旋轉(zhuǎn)。,接著，研究者對IPS細胞進行特殊處理,確保這些IPS分化成為多巴胺能神經(jīng)元,將其植入小鼠大腦運動功能受損的一側(cè)接受6羥基多巴胺注射的一側(cè)。幾周后研究者發(fā)現(xiàn),10只受移植的小鼠中有9只的運動功能得到顯著改善，其中甚至有1只小鼠受損側(cè)的運動功能好于未受損側(cè)。,IPS細胞研究中存在的問題,1、腫瘤相關(guān)基因，如CMYC的使用，有誘發(fā)癌癥的可能2、逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染可能會導(dǎo)致一些癌基因的激活，也可能導(dǎo)致某些重要基因功能受阻。3、基因表達模式與ESC還存在一些不同。4、效率較低，重組率只有01。,總結(jié),,組內(nèi)同學的分工,細胞重編程概況部分演講（陳宇翰），資料（林曉鋒），圖片（梁樂）體細胞重編程逆轉(zhuǎn)為干細胞以及誘導(dǎo)多功能干細胞誘導(dǎo)機制部分演講（劉曉暉），資料（余炳強），圖片（林偉鈿）IPS細胞的研究概況和IPS細胞系建立的一些重要環(huán)節(jié)部分演講（王珩），資料（林澤江），圖片（羅熙文）IPS細胞的應(yīng)用價值和發(fā)展方向部分演講（吳逸希）,問答時間,

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簡介：血液學的検査,血液學的検査,血球計數(shù)血液像、骨髄像出血時間凝固能、線溶能,どのようなときに検査するか,スクリーニング、出血時、貧血疑い?血球計數(shù)感染癥?血球計數(shù)（白血球増多）貧血、白血球増加（減少）時の精査?血液像、骨髄穿刺（生検）出血傾向?血小板數(shù)、出血時間、凝固?線溶能,血球計數(shù),WBC（白血球數(shù)）RBC（赤血球數(shù)）HB（ヘモグロビン濃度）HT（ヘマトクリット）PLT（血小板數(shù)）RET（網(wǎng)狀赤血球）,,WINTROBE赤血球指數(shù),MCVMEANCORPUSCULARVOLUME）HT/RBC106/MM310FLMCHMEANCORPUSCULARHEMOGLOBINCONTENTHBG/DL/RBC10PGMCHCMEANCORPUSCULARHEMOGLOBINCONCENTRATIONHB/HT,血球計數(shù)データ変動の原因,産生の異常崩壊、喪失の亢進體內(nèi)分布の変動脾腫では一般に減少、摘脾で増加副腎皮質(zhì)ホルモンによる好中球の増加等血漿量の変動による見かけの増減脫水、座位での採血、ストレス等による血液の濃縮大量輸液による希釈等,貧血ANEMIA,赤血球が減少した狀態(tài)通常はヘモグロビン濃度（HB）で判斷鉄欠乏性貧血が多いが、それ以外にもさまざまな原因がある慢性疾患では部分癥狀として貧血が認められる場合が多い,貧血の診斷手順,まずMCVでおおまかに分類小球性貧血MCV100FL正球性貧血85600萬/MLHB18G/DLHT55女性RBC550萬/MLHB16G/DLHT50,赤血球増加癥の分類,相対的赤血球増加血漿の體外への喪失、血管外への移動など絶対的赤血球増加二次性赤血球増加酸素欠乏によるエリスロポイエチン産生増加（高地滯在、心肺疾患、呼吸中樞機能不全、他）エリスロポイエチンの異常産生（腫瘍、腎虛血、家族性赤血球増加癥など）真性赤血球増加癥,赤血球増加癥の検査,51CRによる循環(huán)赤血球量測定相対的増加と絶対的増加を鑑別エリスロポイエチン測定二次性と真性を鑑別真性赤血球増加癥エリスロポイエチンは正常。脾腫、VB12増加、好中球アルカリフォスファターゼスコア上昇など。汎血球増加を示すことが多い。動脈血酸素飽和度測定低下（慢性閉塞性肺疾患、先天性心疾患等）正常（EPO産生腫瘍、腎虛血等）,,,白血球數(shù)の増減,細菌性感染で一過性に増加慢性の増加（減少）では白血病を疑う薬剤の副作用で減少することありステロイドの投與で増加,白血球像,好中球桿狀核球２～１３％分葉核球３８～５９％リンパ球２６～４７％単球２～８％好酸球０～７％好塩基球０～１％幼若白血球（通常は末梢血には現(xiàn)れない）,白血球増加,産生増加好中球の増加細菌感染、火傷、CML、心筋梗塞、脳出血等好酸球の増加アレルギー疾患、寄生蟲、皮膚疾患CML、M4E他単球の増加単球性白血病、MDS、感染癥、悪性腫瘍リンパ球増加リンパ性白血病、悪性リンパ腫,白血球増加,分布異常好中球の増加CUSHING癥候群、副腎皮質(zhì)ホルモン等の投與、摘脾リンパ球の増加百日咳、免疫反応（伝染性単核癥、流行性耳下腺炎、結(jié)核等）,類白血病反応,特定の基礎(chǔ)疾患に対する反応として白血病に類似した血液所見を呈するもの白血球數(shù)25萬/ΜL以上または幼若白血球の末梢出現(xiàn)CMLとの鑑別が必要（NAPスコアは正?！珘埣印⑷旧w異常なし、好塩基球増加なしなど）基礎(chǔ)疾患悪性腫瘍（胃、乳腺、前立腺、肺、腎、副腎、他）感染癥（結(jié)核、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、百日咳、伝染性単核癥、麻疹、水痘、トキソプラズマ、梅毒）中毒（催眠薬、水銀、砒素剤、火傷、他）血液疾患（溶血性貧血、多発性骨髄腫、大出血後、他）,白血球減少LEUKOPENIA,好中球の減少（顆粒球減少癥）＜1500/ML産生低下再生不良性貧血、MDS、骨髄線維癥、粟粒結(jié)核、抗癌剤、放射線、他破壊の亢進薬剤によるAGRANULOCYTOSIS、SLE分布の異常脾機能亢進癥、他リンパ球の減少＜1500/ML悪性リンパ腫、AIDS、ステロイド、放射線、他,顆粒球減少の原因,感染癥小児のウイルス感染癥（水痘、麻疹、風疹）、劇癥細菌感染癥、結(jié)核など薬剤多くは骨髄抑制による。破壊の亢進もある。自己免疫抗好中球抗體の存在するAIHA、ITP、SLE、FELTY癥候群（慢性関節(jié)リウマチ、脾腫、好中球減少）慢性特発性好中球減少癥単球増加、肝脾腫なく予後良好,血小板増加,反応性増加一過性運動、分娩、手術(shù)後、大量出血後、摘脾後、エピネフリン注射等持続性鉄欠乏性貧血、溶血性貧血、慢性炎癥（リウマチ、結(jié)核等）、癌、悪性リンパ腫、腎疾患、糖尿病骨髄増殖性疾患による自律性増殖真性赤血球増加癥、CML、骨髄線維癥、本態(tài)性血小板増加癥,出血傾向,原因血管性血小板數(shù)の減少、機能異常凝固因子の欠乏、異?；镜膜蕳蕱搜“鍞?shù)出血時間APTTACTIVATEDPARTIALTHOROMBOPLASTINTIMEPTPROTHROMBINTIME,,,,,,,,,,,內(nèi)皮下組織,內(nèi)皮,血管內(nèi)腔,,,,,,,,,,內(nèi)皮からのPGI2が血小板凝集を抑制,,,,,,,血小板,血小板に関する検査,出血時間血小板減少癥（5萬/ΜL以下）血小板機能異常癥フォンウィルブランド病、血小板無力癥、他血小板凝集能多血小板血漿（PRP）にADP、コラゲン、リストセチンを加えて凝集を記録血小板機能異常癥の鑑別や抗血小板剤の効果判定血小板粘著能ＶＷＤやBERNARDSOULIER癥候群で低下フォンウィルブランド因子測定,,XII,XIIA,,XI,XIA,,IX,IXA,,VIII,VIIIA,,X,XA,,V,VA,,II,IIA,,FIBRINOGEN,FIBRIN,,VIIA,VII,,,,,,,,,プレカリクレイン高分子キニノーゲン,,,,外因系凝固反応P(guān)T,內(nèi)因系凝固反応APTT,共通経路,その他の凝固検査,PIVKA（PROTEINSINDUCEDBYVITAMINKABSENCE）ＩＩ，ＶＩＩ、ＩＸ、Ｘ因子はビタミンＫ依存性の酵素（Γカルボキシラーゼ）の作用を受けることによりCA結(jié)合性となって凝固活性を持つようになるビタミンＫ欠乏時に生ずる未完成の蛋白をPIVKAというトロンボテスト（THROMBOTEST）ウシ脳由來の組織トロンボプラスチン、第V因子、FBGを加えて凝固を行わせる検査で、ＩＩ、ＶＩＩ、Ｘ因子の変動を反映するワーファリンなどのビタミンＫ拮抗剤を用いた抗凝固療法の、モニタリング検査として用いられるヘパプラスチンテスト（HEPAPLASTINTEST）FBG、ＩＩ、ＶＩＩ、ＩＸ、Ｘ因子は肝臓で作られ、半減期が短く、重篤な肝障害で低下するトロンボテストに家兎脳由來の組織トロンボプラスチンを用いた検査ＩＩ、ＶＩＩ、Ｘ因子の産生量をより忠実に反映するPIVKAIIビタミンＫ欠乏、ワーファリン投與の他肝細胞癌でも増加,線維素溶解,PLASMINOGEN,PLASMIN,FIBRINFIBRINOGEN,FDPFIBRINOGENANDFIBRINDEGRADATIONPRODUCTS,,,,UPA,內(nèi)皮細胞,TPAII,腎細胞、白血球,,,,,TPAI,,,線溶の検査,血餅溶解時間線溶活性の総和を計測する目的で行われるが、血中のアンチプラスミンの存在により線溶は起こりにくい。ユーグロブリン溶解時間アンチプラスミンを除いて、フィブリンの溶解時間を測定する方法。プラスミン活性が反映される。FDP、DDIMER通常のFDP検査法ではFIBRINのほかFIBRINOGEN由來のFDPも測りこんでいるDDIMERはFIBRIN由來のFDP,DICの検査,血小板數(shù)の減少血漿フィブリノーゲン濃度の減少血清FDPの増加PTの延長DDIMERの高値TATTHROMBIN/ANTITHROMBINIIICOMPLEXの高値PICPLASMIN/Α2PLASMININHIBITORCOMPLEXの高値,

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