簡介:醫(yī)院藥學與中藥臨床藥學,廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院梅全喜,一、中藥臨床藥學的概念,中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下,以病人為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科。其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。是臨床藥學的一新分支。,中藥臨床藥學與臨床中藥學,二者都涵蓋“臨床”、“中藥”。從廣義上講,應該是一致的,因為它們的研究對象都是“中藥”,研究范疇均限于“臨床”。從狹義上講,二者的邏輯定義卻各有側(cè)重。,臨床中藥學,是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導下進行中藥臨床應用的一門學科。它既是中醫(yī)學理、法、方、藥體系中重要的一個組成部分,又是大中藥學學科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應用的,所以,它又具有與臨床學科密不可分的關(guān)系。其任務就是要實現(xiàn)“老藥新用,常藥特用,優(yōu)化量效”,中藥臨床藥學,是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導,中藥的臨床應用和多種監(jiān)測為手段,研究中藥的體內(nèi)作用機理,以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學科。中藥臨床藥學,就其屬性來說,它是臨床藥學下面的分支學科。其研究重點是中藥臨床合理用藥的問題,,臨床中藥學與中藥臨床藥學各有側(cè)重。我們贊成提中藥臨床藥學。因其更側(cè)重于合理用藥,更符合現(xiàn)代臨床藥學核心內(nèi)容。,二、中藥臨床藥學的任務,1參與臨床合理用藥臨床治療藥物的監(jiān)測21藥效和不良反應監(jiān)測22藥代動力學及生物利用度監(jiān)測3藥物情報的收集與咨詢服務4藥物相互作用和配伍的研究5臨床試驗及藥物評價,三、中藥臨床藥學的現(xiàn)狀,上個世紀90年代,就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學工作,如南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就進行了中藥臨床藥學工作的實踐定期進行處方分析,向全院大會報告不合理用藥的現(xiàn)狀,分析其危害并刊登于學報;向全院醫(yī)務人員作有關(guān)藥動學臨床意義的學術(shù)報告,介紹臨床藥學的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理;成立用藥咨詢部,解答病人及醫(yī)務人員的各種用藥問題;成立藥學資料室,收集藥學信息資料向全院提供;參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。,廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展中藥臨床藥學的情況,中藥臨床藥學工作的發(fā)展大致分為兩個階段第一階段中藥的合理用藥分析評價階段第二階段中藥臨床藥學實踐階段,第一階段中藥的合理用藥分析評價階段,從2001年起藥學部安排一名中藥主管藥師開始對門診和住院中藥處方的合理用藥進行評價,每月抽查一定數(shù)量的門診處方和住院病歷,對中藥(包括中成藥)辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進行分析,然后以各種形式(包括書面、電話、郵件、專欄等)反饋臨床醫(yī)生,對于重點突出的問題在處方點評欄中進行處方點評。,第二階段中藥臨床藥學實踐階段,從2004年開始安排一名中藥主管藥師下臨床參加藥師查房,2007年引進了1名中藥研究生專門從事中藥臨床藥學工作,每天下臨床參加查房查看病人,對中藥(包括中成藥)辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進行評價,并與醫(yī)生一起討論中藥的用藥方案。我院開展中藥臨床藥學工作以來,共對3000多例與中藥(包括中成藥)有關(guān)的合理用藥問題與醫(yī)生進行了溝通反饋,接受并采納的有近2000例,一定程度上推動了中藥的合理應用。,,今天,絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學工作,重點放在安排中藥師下臨床參加會診與查房,開展處方點評工作,收集、整理、上報、反饋藥物安全信息,提供藥物咨詢服務等方面,也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學研究。中藥臨床藥學工作有差距,也有不少問題。,31中藥臨床藥學人才培養(yǎng)現(xiàn)狀,上世紀80年代末,華西醫(yī)科大學藥學院開設(shè)了第一個5年制臨床藥學本科專業(yè)。本世紀初,國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學成立了“臨床中藥學”重點學科,并鱗選了一批學科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學藥學院張冰院長、云南中醫(yī)學院李慶生院長等。但種種跡象表明,我國的中藥臨床藥學人才培養(yǎng)工作才剛剛起步,普遍存在學制較短,醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床課程難以按排,缺乏臨床實踐能力培養(yǎng),培養(yǎng)的學生難以勝任臨床藥師工作等問題。,32中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀,1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告,1979年發(fā)表了首批中藥藥代動力學的實驗研究報告。1980年代以來,有關(guān)中藥代謝及藥代動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計,進行過藥代動力學研究的中草藥有效成分有120余種,成分不明的中草藥10余種,復方制劑10余種。,,有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面,近些年來,專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應用,如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質(zhì)聯(lián)用、免疫法等,計算機程序擬合藥動學模型亦廣泛應用,為臨床提供了可靠的藥動學參數(shù)。這些藥動學研究結(jié)果為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。,,南京中醫(yī)學院附屬醫(yī)院對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對家兔氨茶堿藥動學參數(shù)的影響進行了實驗研究發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度C降低,消除速率常數(shù)K增加,消除半衰期T1/2縮短,最高血藥濃度CTP降低,表觀分布容積VB增加,曲線下面積AUC減少。結(jié)合臨床上對此二藥并用的觀察,提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。,,有人采用高效液相色譜法測定健康男性志愿者單次口服冠心Ⅱ號煎劑后血清中阿魏酸的濃度作該制劑的藥動學研究。有人采用藥效法,以解熱、發(fā)汗、抗炎、抑制腸蠕動亢進等藥效指標,對麻黃湯、桂枝湯、銀翹散和桑菊飲四方劑的藥效作藥動學研究。,,中藥藥代動力學研究的興起,特別是近年來血清藥理學、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展,進一步促進了中藥臨床藥學的開展,為指導臨床合理用藥,探討中醫(yī)藥理論,歸經(jīng)學說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進及新藥研制提供重要的科學依據(jù)。但當前中藥藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展,且大多在動物體內(nèi)進行,對人體的臨床藥代動力學研究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。,33中藥不良反應的監(jiān)測,對中成藥及中藥的安全性認識不足云南白藥中毒致死事件說明醫(yī)、藥、護及患者的認識都不足。梅全喜如何對待中藥安全性問題中國執(zhí)業(yè)藥師,2008,(49)17國家的有關(guān)監(jiān)管機構(gòu)對此也不夠重視從2005年版中國藥典對中成藥的毒副作用的記載可以看出。當前現(xiàn)狀是“有人報道無人總結(jié),有人總結(jié)無人通知”,2005版中國藥典一部,收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中無藥物警戒表述有329種,占5833;有藥物警戒表述235種,占4167。如348頁收載的“小兒驚風散”,處方組成中包含全蝎、雄黃、朱砂等,而在該藥項下無任何的藥物警戒表述。雄黃、朱砂都是有毒藥品。,2005版中國藥典一部,1、牛黃解毒丸(片)(雄黃)2、牛黃清心丸(朱砂、雄黃)3、牛黃消炎片(雄黃)4、牛黃千金散(朱砂)5、牛黃鎮(zhèn)驚丸(朱砂、雄黃)6、牛黃抱龍丸(朱砂、雄黃)7、牛黃至寶丸(雄黃)(除1、2、3、7有一“注意孕婦忌服”項外,都無任何的警戒表述,對不良反應進行總結(jié)是很重要的一項工作,個案報道往往不能反應一個中藥或中成藥不良反應的全貌,而通過對多個不良反應報道資料的總結(jié)分析,找出其不良反應的規(guī)律、特征,為臨床醫(yī)生、藥師、護士提供參考和指導,也是屬于中藥臨床藥學工作中的一件很有意義的工作。,我們在不良反應的總結(jié)上做的一些工作,我們撰寫了10余篇總結(jié)論文發(fā)表在各級雜志上?!?5例豬苓多糖注射液不良反應回顧性分析”曾聰彥,梅全喜.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2004,46365“34例紅花注射液不良反應文獻分析”曾聰彥,梅全喜.中國藥房,2006,17201574“41例黃芪注射液不良反應文獻分析”曾聰彥,梅全喜,吳惠妃,等.中國藥房,2005,164293“雙黃連注射劑致過敏性休克43例分析”曾聰彥.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2004,44241,34監(jiān)控和指導中藥、中成藥的合理應用,這方面的臨床藥學工作做得很不夠,主要是對中藥與中成藥的合理應用難以把握與掌控。不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾方面藥不對癥配伍不恰當劑量使用不恰當,藥不對癥,越來越多的西醫(yī)師在臨床中使用中成藥。在根本不懂中醫(yī)辯證的情況下使用中成藥,可以肯定大多數(shù)的應用是藥不對證。感冒中醫(yī)分為風寒、風熱。常用中成藥中的荊防顆粒、感冒清熱顆粒、撲感片等是專治風寒感冒的,風熱感冒不宜用;羚羊感冒片、桑菊感冒片、銀翹解毒丸等是專治風熱感冒的,風寒感冒不能用??人缘淖C型就更多了,有風寒、風熱、燥邪、痰濕、痰熱、肝火及肺腎陰虛等,如何對癥下藥。,配伍不恰當,中藥與中藥的配伍禁忌基本上能很好執(zhí)行中成藥與中成藥的配物禁忌未能很好執(zhí)行,中成藥配伍禁忌表,翟勝利人民衛(wèi)生出版社2008年4月版本表依據(jù)中華人民共和國藥典(2005年版)中不宜同用的品種,及北京市中藥調(diào)劑規(guī)程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”為準,以表格的形式清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況。,,配伍不恰當,中藥與西藥的配伍禁忌未引起重視。我們曾總結(jié)了現(xiàn)時的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù)百種(梅全喜,等.中西藥的不合理聯(lián)用J.中國執(zhí)業(yè)藥師,2007,319)。臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病,已對患者的生命安全構(gòu)成威脅。中藥臨床藥學應重視這一部分工作的開展。,劑量使用不恰當,“馬兜鈴酸致人腎衰事件”及“云南白藥超劑量致人死亡事件”都是中藥臨床藥學未開展的惡果。一個嚴重失血的體虛患者一天超劑量服用云南白藥達12克而中毒身亡的,而且是由(一個三甲醫(yī)院)醫(yī)師開具處方,藥師調(diào)配發(fā)藥,護士指導服用的,可見我們的中藥臨床藥學存在多么嚴重的問題。,35中藥的臨床藥學服務與藥學信息服務,北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的“11省中醫(yī)藥免費救治艾滋病項目”,中藥師與醫(yī)師合作為愛滋病患者建立長期藥歷,加強患者藥物服用指導,及時提供用藥咨詢,監(jiān)測重點病人的用藥過程,借助“紅絲帶之家”和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛貫穿于整個藥學服務的始終,保證患者服藥的依從性,取得了顯著效果。,藥學信息服務工作是中藥臨床藥學工作的重要內(nèi)容,中藥及中成藥的藥學信息服務較為滯后,特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠,導致了許多不該發(fā)生的不良反應發(fā)生了。中藥臨床藥學工作者應積極主動地向醫(yī)師、藥師、護士及廣大患者傳遞、宣傳中藥安全性方面信息,做好藥學信息服務工作。,21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考,1發(fā)揮中醫(yī)藥特點,促進中藥臨床藥學發(fā)展2醫(yī)院中藥師應轉(zhuǎn)變觀念,促進“以病人為中心”的人性化藥療服務,3積極探索中藥臨床藥學的開展模式,有人1提出中藥臨床藥學室應下設(shè)方劑及劑型研究室中藥質(zhì)控室中藥藥理研究室療效觀察室各室按職能圍繞臨床藥學開展工作的綜合模式。1何錦鈞,等臨床中藥學開展模式的探討J中藥材,2003,26(2)121,有人1提出開展中藥臨床藥學工作醫(yī)院必須設(shè)立,中藥臨床藥學研究室藥品質(zhì)量監(jiān)控實驗室藥物動力學實驗室生物藥劑學實驗室臨床藥理和藥效學實驗室藥物信息與咨詢研究室,只有這些相對合理的組織形式齊全,才能有序地開展中藥臨床藥學工作。1王義海開展中藥臨床藥學工作之淺見山東中醫(yī)雜志,2000,19(6)367,我們認為中藥臨床藥學工作的開展模式,不應局限于某種形式;應靈活多樣;應根據(jù)各級醫(yī)院不同的狀況和條件圍繞臨床藥學的范疇開展力所能及的工作。比如安排中藥師下臨床參加會診與查房,開展處方點評,收集、整理、上報、反饋藥物安全信息,提供藥物咨詢服務等。,,加大中藥臨床藥學人才的培養(yǎng)教育。收集中藥信息,提供信息服務。,謝謝,歡迎批評指正,
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