監(jiān)測(cè)血清激素水平在凍融胚胎移植周期的臨床應(yīng)用價(jià)值.pdf

1、研究背景：
　　 自1983年世界首例凍融胚胎移植(frozen-thawedembryotransfer，F(xiàn)ET)取得臨床妊娠成功以來(lái)，F(xiàn)ET技術(shù)已廣泛應(yīng)用于人類(lèi)輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域。如何提高FET的成功率已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。影響FET妊娠結(jié)局的主要因素有胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性和子宮內(nèi)膜容受性。由于冷凍周期多采用自然周期或模擬生理狀態(tài)的激素替代周期，避免了刺激周期“著床窗”提前開(kāi)放，具有較好的胚胎與內(nèi)膜同步

2、性。因而，在冷凍周期，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性尤為重要。在控制下超促排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)過(guò)程中，血清雌孕激素水平的高低反映卵泡的分泌功能，代表卵巢對(duì)COH的反應(yīng)程度，間接反映卵母細(xì)胞的質(zhì)量。同時(shí)，子宮內(nèi)膜是雌孕激素作用最直接的靶器官，內(nèi)膜只有在雌孕激素的嚴(yán)格調(diào)控下，才能保證胚胎成功植入;子宮內(nèi)膜也是促黃體生成素(luteinizinghormone，LH)作用的靶器官，通過(guò)雌

3、孕激素的正、負(fù)反饋系統(tǒng)可引起血清LH的變化，LH可能成為內(nèi)膜容受性新的生物學(xué)標(biāo)記。血清激素是影響“種植窗”期子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵因素。因此，血清激素在輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnology,ART)中扮演著非常關(guān)鍵的角色，是臨床醫(yī)生決定方案調(diào)整的重要指標(biāo)，也是體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子，具有重要的臨床

4、價(jià)值。
　　 目前，國(guó)內(nèi)外有不少關(guān)于刺激周期不同時(shí)期的血清激素與IVF-ET妊娠率及著床率關(guān)系的報(bào)道。然而，監(jiān)測(cè)血清激素水平對(duì)FET妊娠結(jié)局有無(wú)臨床意義，國(guó)內(nèi)外研究較少，且結(jié)論尚不一致。為此，本研究著眼刺激周期人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，hCG)注射日和激素替代療法-凍融胚胎移植(hormonereplacementtherapy-frozenembryotransfer，HRT-F

5、ET)周期黃體酮注射日的血清激素，分別探討血清激素水平對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響，尋找預(yù)測(cè)FET結(jié)局的指標(biāo)，從而，為改進(jìn)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供依據(jù)，確定凍融胚胎移植時(shí)機(jī)提供參考。
　　 第一部分，注射hCG日血清激素水平對(duì)凍融胚胎移植結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　 目的：
　　 探討注射hCG日血清激素水平對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響，為改進(jìn)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供依據(jù)以及確定胚胎移植時(shí)機(jī)提供參考。
　　 方法：
　　 1.研究對(duì)

6、象回顧性的分析2009年7月～2011年12月在南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心第一次接受FET周期共466個(gè)。其中299個(gè)自然周期，167個(gè)無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的激素替代周期，均符合以下研究標(biāo)準(zhǔn):
　　 1.1.納入標(biāo)準(zhǔn):（為滿(mǎn)足以下所有條件）
　　 (1)年齡＜40歲的不孕癥患者;
　　 (2)促排卵周期采用標(biāo)準(zhǔn)黃體中期長(zhǎng)方案者;
　　 (3)新鮮周期移植失敗或未移植，2～3個(gè)月后行自然周期或無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的激素替代凍融胚

7、胎移植;
　　 (4)移植2個(gè)或3個(gè)第3天凍融胚胎;
　　 (5)凍融胚胎移植前至少2個(gè)月未服用激素類(lèi)藥物;
　　 (6)新鮮周期和凍融周期基礎(chǔ)FSH＜10mIU/mL。
　　 1.2.排除標(biāo)準(zhǔn):（為符合以下任一）
　　 (1)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜增生等有明確影響子宮內(nèi)膜環(huán)境因素的患者;
　　 (2)新鮮周期行coasting方案者;

8、
　　 (3)凍融周期行輔助孵化者;
　　 (4)凍融周期施行囊胚移植或兩步移植者。
　　 2.FET妊娠結(jié)局相關(guān)性指標(biāo)的確定方法運(yùn)用受試者診斷特征(ROC)曲線(xiàn)。
　　 3.分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)注射hCG日E2水平分為四組:A1組＜2000.00pg/ml，A2組2000.01～3000.00pg/ml,A3組3000.01～4000.00pg/ml,A4組＞4000.01pg/ml。根據(jù)子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方式分組

9、:B1組:自然周期，B2組:無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的激素替代周期。若注射hCG日E2水平≥3000.00pg/ml，根據(jù)患者行冷凍移植的原因分組:C1組:新鮮周期移植失敗后首次行FET，C2組:為防止OHSS發(fā)生，取消新鮮胚胎移植，全胚胎冷凍后首次行FET。
　　 4.注射hCG日的確定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)≥2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑在18mm以上時(shí)，當(dāng)晚10時(shí)肌注hCG5000～10000IU。
　　 5.血清激素水平測(cè)定進(jìn)入周期前一個(gè)月的自然月經(jīng)周期

10、第3天8AM～10AM空腹抽血測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下FSH、LH和E2。注射hCG日當(dāng)天上午使用促排卵藥物前即9AM之前抽取靜脈血3ml，并于當(dāng)日采用化學(xué)發(fā)光法分析測(cè)定血清E2、LH和P。各激素的批間變異系數(shù)及批內(nèi)變異系數(shù)均小于5％。血清E2水平超過(guò)4300pg/ml，稀釋后測(cè)定。
　　 6.卵巢高反應(yīng)的定義注射hCG日E2水平≥3000.00pg/ml，和/或獲卵數(shù)≥15個(gè)。
　　 7.凍融周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式采用自然周期或無(wú)

11、垂體降調(diào)節(jié)的激素替代周期。
　　 8.實(shí)驗(yàn)室處理、胚胎凍存與復(fù)蘇、黃體支持及妊娠診斷采取IVF/ICSI授精，取卵后72h根據(jù)患者年齡、既往移植情況及有無(wú)OHSS癥狀選取2～3枚質(zhì)量較好的胚胎進(jìn)行移植，剩余胚胎征得患者同意后予以?xún)龃?。胚胎冷凍與復(fù)蘇、黃體支持及妊娠診斷的診斷方法按照本中心常規(guī)。
　　 9.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以(x)±s表示。運(yùn)用ROC曲線(xiàn)分析注射hCG日血清激

12、素水平與FET妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。計(jì)量資料滿(mǎn)足方差齊性條件時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或one-wayANOVA，不滿(mǎn)足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的Kruskal-WallisH檢驗(yàn);率的比較用x2檢驗(yàn);雙變量相關(guān)分析中，對(duì)于正態(tài)分布的雙變量資料，用Pearson相關(guān)系數(shù)分析;非正態(tài)分布的雙變量資料，用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示:注射h

13、CG日血清E2水平能夠預(yù)測(cè)FET妊娠結(jié)局（AUC=0.57，P=0.011）,但其準(zhǔn)確度較低;而注射hCG日血清LH和P水平不能預(yù)測(cè)FET妊娠結(jié)局，AUC分別為0.50和0.48(P＞0.05)。
　　 2.隨著注射hCG日E2水平的升高，hCG日P水平、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、總優(yōu)胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)顯著增加，取消新鮮移植比率和冷凍移植優(yōu)胚率顯著增高，而Gn應(yīng)用總量顯著減少（P＜0.05），與A1組和A2組相比，A3組和A4組的胚胎種植

14、率及臨床妊娠率較高，差異有顯著性（P＜0.05)。
　　 3.注射hCG日E2水平與基礎(chǔ)FSH、年齡和Gn啟動(dòng)量均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）;與Gn應(yīng)用總量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.232，P＜0.001)，但二者的相關(guān)性較弱;而與獲卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.609，P＜0.001）、與成熟卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.596，P＜0.001)、與總優(yōu)胚數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.319，P＜0.001)、與冷凍胚胎數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.

15、558，P＜0.001)，其兩變量間的相關(guān)性均非常密切。
　　 4.自然周期移植日內(nèi)膜厚度高于HRT周期（P=0.003），但兩者可獲得相似的胚胎種植率和臨床妊娠率（P＞0.05）。在自然周期中，四組間臨床妊娠率比較有顯著性的差異（P=0.042），其中注射hCG日E2水平控制在3000～4000pg/ml冷凍周期的妊娠率最高。在HRT周期中，隨著hCG日E2水平的升高，胚胎種植率和臨床妊娠率逐漸增高，胚胎種植率比較有顯著性差異

16、（P=0.003），而臨床妊娠率差異比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.207)。
　　 5.卵巢高反應(yīng)者行全胚胎冷凍后移植與新鮮移植失敗后冷凍移植比較，前者的基礎(chǔ)FSH水平和Gn應(yīng)用總量較低，hCG日E2和P水平較高，獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、總優(yōu)胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)較多，而移植胚胎數(shù)顯著減少（P～0.000），移植優(yōu)胚率顯著增高(P=0.000)，胚胎種植率顯著增高(P=0.004);但兩者的臨床妊娠率相似(P=0.775)。
　　 6

17、.卵巢高反應(yīng)患者行不同的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法比較，自然周期移植日內(nèi)膜厚度顯著高于HRT周期（P=0.006），但兩組的胚胎種植率及臨床妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.注射hCG日E2水平與卵巢反應(yīng)性及胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，對(duì)FET結(jié)局有預(yù)測(cè)價(jià)值，血清E2水平≥3000pg/ml預(yù)測(cè)價(jià)值最高。
　　 2.胚胎質(zhì)量（移植優(yōu)胚率）是影響FET成功的關(guān)鍵因素。自然周期和HRT周期可獲得相似

18、的妊娠結(jié)局，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況實(shí)施，權(quán)衡利弊，采取個(gè)體化治療方案。
　　 第二部分，注射黃體酮日血清E2和LH水平對(duì)無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的HRT-FET周期妊娠結(jié)局的影響
　　 目的：
　　 探討在無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的HRT-FET周期中，黃體酮注射日血清E2和LH水平對(duì)胚胎移植時(shí)機(jī)的選擇和妊娠結(jié)局的影響。
　　 方法：
　　 1.研究對(duì)象回顧性的分析2010年3月～2011年12月在南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受

19、無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的HRT-FET共170個(gè)周期完整的病歷資料，均符合以下研究標(biāo)準(zhǔn):
　　 1.1.納入標(biāo)準(zhǔn):（為滿(mǎn)足以下所有條件）
　　 (1)年齡＜40歲的不孕癥患者;
　　 (2)促排卵周期采用標(biāo)準(zhǔn)黃體中期長(zhǎng)方案者;
　　 (3)新鮮周期基礎(chǔ)FSH＜10mIU/mL;
　　 (4)FET周期與促排卵周期至少間隔3個(gè)月;
　　 (5)有胚胎凍存且移植2個(gè)或3個(gè)第3天凍融胚胎;
　　

20、(6)行FET前至少2個(gè)月未服用激素類(lèi)的藥物;
　　 (7)凍融周期月經(jīng)第2～3天，抽血查FSH、LH、E2均在早卵泡期水平，陰道超聲檢查子宮附件未見(jiàn)異常。
　　 1.2.排除標(biāo)準(zhǔn):（為符合以下任一）
　　 (1)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜增生等有明確影響子宮內(nèi)膜環(huán)境因素的患者;
　　 (2)供-受卵患者;
　　 (3)新鮮周期行coasting方

21、案者;
　　 (4)凍融周期行輔助孵化者;
　　 (5)施行囊胚移植或兩步移植方案者;
　　 (6)黃體酮注射日陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)者;
　　 (7)服用戊酸雌二醇片超過(guò)21天而子宮內(nèi)膜仍未達(dá)到7mm者;
　　 (8)由器質(zhì)性病變引起的排卵障礙者。
　　 2.分組標(biāo)準(zhǔn)按照注射黃體酮日血清E2質(zhì)量濃度的百分位數(shù)分為三組:A1組＜25th＜221.70pg/ml)，A2組25th～7

22、5th(221.70～394.05pg/ml)，A3組＞75th(＞394.05pg/ml)。按照血清LH質(zhì)量濃度的百分位數(shù)分為三組:B1組＜25th＜10.38IU/L)，B2組25th～75th(10.38～20.33IU/L)，B3組＞75th(＞20.33IU/L)。根據(jù)患者既往月經(jīng)周期監(jiān)測(cè)排卵情況分兩組，即排卵正常組和排卵障礙組。
　　 3.血清激素水平測(cè)定月經(jīng)第2～3天測(cè)定基礎(chǔ)血清FSH、LH和E2;注射黃體酮日測(cè)定

23、血清E2、LH和P。患者均在8:00AM～9:00AM抽靜脈血，采用全自動(dòng)化學(xué)免疫發(fā)光法進(jìn)行激素測(cè)定。
　　 4.實(shí)驗(yàn)室處理、胚胎凍存與復(fù)蘇、黃體支持及妊娠診斷均同第一部分
　　 5.注射黃體酮日的確定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)戊酸雌二醇片的用藥時(shí)間≥12天，且子宮內(nèi)膜厚度≥7mm時(shí)肌注黃體酮，使內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期。
　　 6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件處理包對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以(x)±s表示。計(jì)量資料滿(mǎn)足方

24、差齊性條件時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或one-wayANOVA，不滿(mǎn)足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的Kruskal-WallisH檢驗(yàn);率的比較用x2檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.A1、A2和A3組促排卵周期和凍融胚胎移植周期相關(guān)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著E2百分位數(shù)的升高，三組間胚胎種植率及臨床妊娠率逐漸降低，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。
　　 2.B1、B2和B3組口服

25、戊酸雌二醇片總量差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019），而三組促排卵周期和凍融胚胎移植周期的其他相關(guān)特征、凍融周期的胚胎種植率及臨床妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　 3.與排卵正常組相比較，排卵障礙組患者的促排周期年齡較小、基礎(chǔ)FSH較低、冷凍移植胚胎數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05);而兩組患者注射黃體酮日E2水平、LH水平、內(nèi)膜厚度、LH峰所占比率及移植優(yōu)胚率間的差異比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.

26、05）;兩組可獲得相近的胚胎種植率及臨床妊娠率。
　　 4.在注射黃體酮日LH＞10.00IU/L的患者中，與排卵正常組相比，排卵障礙組患者的基礎(chǔ)FSH和有宮腔操作史比率較低，全胚胎冷凍比率較高，注射黃體酮日內(nèi)膜較厚及移植胚胎數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05);但兩組患者的胚胎種植率及臨床妊娠率差異比較無(wú)顯著性（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：
　　 1.卵巢功能正常的患者在行無(wú)垂體降調(diào)節(jié)的HRT-FET時(shí)