居家醫(yī)療護理服務告知書、服務協(xié)議書、服務項目、記錄表、派工單

1、DB35/T 1980—2021 6 附 錄 A （資料性） 居家醫(yī)療護理服務告知書 表A.1給出了居家醫(yī)療護理服務告知書。 表A.1 居家醫(yī)療護理服務告知書 居家醫(yī)療護理服務告知書 尊敬的： （身份證號碼： ） 您好！ 歡迎您選擇本居家醫(yī)療護理服務機構(gòu)提供的居家醫(yī)療護理服務。 本著相互尊重的原則， 現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下： 一、服務對象 居家醫(yī)療護理服務對象是有護理需求、適宜在家進行護理的人群，包括一般人

2、群和特殊人群。 二、服務項目 服務項目為適宜在居家環(huán)境中開展的護理服務， 包括基礎護理、 專項護理、 康復護理、 心理護理等，提供的服務以安全有效為原則。 三、服務申請 1.服務對象或其監(jiān)護人向居家醫(yī)療護理服務機構(gòu)提出居家醫(yī)療護理服務申請，并填寫《居家醫(yī)療護理服務審核申請表》 。 2.對滿足收案條件的服務對象，應告知服務對象或監(jiān)護人居家醫(yī)療護理的局限性、有關(guān)醫(yī)療風險及患者和家屬需要注意的事項。 3.雙方簽訂《居家醫(yī)療護理服務協(xié)議書》 。

3、 四、服務內(nèi)容及時間 1.服務內(nèi)容：按居家醫(yī)療護理服務計劃提供護理服務和健康指導。 2.服務時間： 五、服務告知 1.告知日常的注意事項以及病情變化時居家醫(yī)療護理的局限性。服務對象（或法定監(jiān)護人）盡力配合服務人員的醫(yī)療、護理服務。 2.告知因服務地點和設備的局限性，居家醫(yī)療護理服務可能存在的潛在風險。如發(fā)生難以防范的意外事件，服務對象（或法定監(jiān)護人）應予理解，并承擔相應的搶救及后續(xù)治療費用。 DB35/T 1980—2021 8 附

4、錄 B （資料性） 居家醫(yī)療護理服務協(xié)議書 表B.1給出了居家醫(yī)療護理服務協(xié)議。 表B.1 居家醫(yī)療護理服務協(xié)議書 居家醫(yī)療護理服務協(xié)議書 尊敬的： （身份證號碼： ） 為了使您得到及時治療和護理，需要您與服務人員相互配合，以達到預期目標，特制定此協(xié)議書。1.您同意接受居家醫(yī)療護理服務機構(gòu)提供的居家醫(yī)療護理服務，并已了解服務內(nèi)容、申請及結(jié)案標準及條件； 2.您已了解日常注意事項，理解病情變化時居家醫(yī)療護理

5、的局限性，全力配合居家醫(yī)療護理服務人員的護理和康復服務； 3.您已了解因服務地點和設備局限性，居家醫(yī)療護理服務可能存在的潛在風險。對于因居家醫(yī)療護理服務的局限性、 病情發(fā)展以及居家醫(yī)療護理服務機構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?您將承擔責任，并承擔相應的搶救及后續(xù)治療費用； 4.您了解有關(guān)收費項目及費用標準，同意及時支付； 5.您已得到以下資料，同意服務人員講述的注意事項。 （1）居家醫(yī)療護理服務告知書； （2）