兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭融合期評(píng)估記錄表、模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書、兒童日常觀察記錄表、走訪記錄表

1、DB 3201/T 1128—202214附 錄 F（資料性）模擬家庭融合期評(píng)估記錄表模擬家庭融合期評(píng)估記錄表見表F.1。表 F.1 模擬家庭融合期評(píng)估記錄表兒童姓名 家長姓名融合期 年 月 日至 年 月 日評(píng)估時(shí)間評(píng)估地點(diǎn)兒童情況身體狀況：?健康 ?疾病患病時(shí)間服藥情況：?無 ?藥品名稱用藥頻次康復(fù)情況：?無 ?康復(fù)師康復(fù)內(nèi)容康復(fù)頻次教育情況：?無 ?年級(jí)教師飲食情況：?正常飯菜 ?需要喂食 ?添加輔食 ?不正常兒童在進(jìn)入后的變化：生

2、理上：行為上：情緒上：對(duì)家長評(píng)價(jià)：家長情況適應(yīng)情況：?非常好 ?好 ?一般 ?不好 ?非常不好衛(wèi)生情況：?非常干凈 ?干凈 ?一般 ?雜亂安全隱患：?0 處 ? 1-3 處 ? 3-5 處 ? 5 處以上家長意愿：融合情況親子每日互動(dòng)時(shí)長：? 0-1 小時(shí) ? 1-2 小時(shí) ?2-3 小時(shí) ?3-4 小時(shí) ?4 小時(shí)以上兒童之間融合情況：?和睦 ?打鬧頻次矛盾處理方式：融合中存在的問題與困難及解決措施：分析結(jié)論 ?可正式確定模擬家庭關(guān)系

3、 ?繼續(xù)融合 ?解除模擬家庭關(guān)系評(píng)估人 日期DB 3201/T 1128—2022169.若出現(xiàn)兒童被親生父母認(rèn)領(lǐng)、 被領(lǐng)養(yǎng)或按有關(guān)政策轉(zhuǎn)入社會(huì)福利院的情況時(shí)， 乙方應(yīng)接受終止養(yǎng)育關(guān)系。三、丙方的權(quán)利與義務(wù)1.丙方為乙方提供住所、各項(xiàng)基本生活設(shè)施及保障服務(wù)。2.丙方以 _______元/人/月（大寫：____________）標(biāo)準(zhǔn)支付予甲方作為兒童的養(yǎng)育費(fèi)用（含兒童餐飲伙食費(fèi)、 服裝被褥費(fèi)、 日雜費(fèi)） ， 養(yǎng)育時(shí)間不足月的， 按天結(jié)算，

4、 撥付周期由三方商議后確定每(月/季度/半年/年)撥付。3.丙方有權(quán)隨時(shí)了解養(yǎng)育兒童相關(guān)情況及乙方為其提供的各種服務(wù)情況， 甲方和乙方應(yīng)給予積極支持和配合。對(duì)于甲方、乙方無故不予配合的，丙方有權(quán)終止本協(xié)議并取消養(yǎng)育資格。4.丙方對(duì)乙方工作提出的意見、 建議或具體指導(dǎo)， 甲方和乙方應(yīng)采納落實(shí)并不斷提高服務(wù)質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)兒童確實(shí)不適應(yīng)模擬家庭養(yǎng)育環(huán)境，經(jīng)努力仍無改善，丙方有權(quán)終止模擬家庭養(yǎng)育關(guān)系。5.丙方應(yīng)對(duì)甲方、 乙方提高模擬家庭養(yǎng)育質(zhì)量提

5、供支持， 包括但不限于走訪、 考核、 組織各項(xiàng)教育、培訓(xùn)、會(huì)議等活動(dòng)。6.如遇端午、中秋、春節(jié)等傳統(tǒng)佳節(jié)，丙方可根據(jù)適宜標(biāo)準(zhǔn)向乙方發(fā)放兒童節(jié)日慰問品及過節(jié)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)及物品內(nèi)容由丙方?jīng)Q定。7.協(xié)助甲方招募家庭，提供相關(guān)宣傳等支持。8.甲方和乙方如有損害被養(yǎng)育兒童的合法權(quán)益的行為， 丙方有權(quán)終止協(xié)議并保留進(jìn)一步追究甲方和乙方法律責(zé)任的權(quán)利。四、其他1.本協(xié)議自______年___月___日起至______年___月___日止，續(xù)簽協(xié)議在本