用人單位基本信息表、職業(yè)健康檢查勞動者信息表、疑似職業(yè)病報告單、健康檢查報告書、簽收憑證

1、1附件 1用人單位基本信息表 用人單位基本信息表單位名稱（蓋章）： 統(tǒng)一社會信用代碼：□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□ 通訊地址： 市（縣） 鎮(zhèn)（街道） 詳細地址 郵編： 聯(lián)系人：

2、 電話： 職工總?cè)藬?shù)： 其中生產(chǎn)工人總數(shù)： 外委人員數(shù) 接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)： 一、經(jīng)濟類型：1. 內(nèi)資企業(yè)：□國有企業(yè) □集體企業(yè) □股份合作企業(yè) 聯(lián)營企業(yè): □國有聯(lián)營企業(yè) □集體聯(lián)營企業(yè) □國有與集體聯(lián)營企業(yè) □其他聯(lián)營企業(yè) 有限責(zé)任公司: □國有獨資公司 □其他有限責(zé)任公司 □股份有限公

3、司 私營企業(yè)：□私營獨資企業(yè) □私營合伙企業(yè) □私營有限責(zé)任公司 □私營股份有限公司 □其他企業(yè)2. 港、澳、臺商投資企業(yè)：□合資經(jīng)營企業(yè) □合作經(jīng)營企業(yè) □港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè) □港、澳、臺商投資股份有限公司 □其他港、澳、臺商投資企業(yè)3. 外商投資企業(yè)：□中外合資經(jīng)營企業(yè) □中外合作經(jīng)營企業(yè) □外資企業(yè) □外商投資股份有限公司 □其他外商投資企業(yè)二、行業(yè)：行業(yè)分類： ；

4、跟據(jù)：《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》 （GB/T 4754—2017）附表 1 的中類和小類填寫，例如： 0810 鐵礦采選。三、企業(yè)規(guī)模：行業(yè)名稱 行業(yè)名稱 指標(biāo)名稱 指標(biāo)名稱 計量單位 計量單位 ?大型 大型 ?中型 中型 ?小型 小型 ?微型 微型從業(yè)人員(X) 人 X≥1000 300≤X＜100020≤X＜300 X＜20工業(yè) *營業(yè)收入(Y) 萬元 Y≥40000 2000≤Y＜40000300≤Y＜2000 Y＜300注：1、大型、