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1、附件2姓名單位單位電話工號編號填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）職業(yè)健康檢查表職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施一、既往病史二、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期三、月經(jīng)史：（初潮———停經(jīng)年齡）——————周期四、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常
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