全膝關(guān)節(jié)置換感染的診斷和處理

1、全膝關(guān)節(jié)置換感染的診斷和處理 全膝關(guān)節(jié)置換感染的診斷和處理摘要 摘要全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后感染是一種難以處理的并發(fā)癥。初次 TKA 和翻修 TKA 術(shù)后的感染率分別介于 0.5%-2%和 2%-4%之間。一些人口研究結(jié)果表明 TKA 術(shù)后更容易發(fā)生感染，而感染又是導(dǎo)致 TKA 失敗的最常見原因之一。降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素仍然在于預(yù)防，但目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來制定最佳的預(yù)防措施。每一例出現(xiàn)疼痛的 TKA 病例都應(yīng)被懷疑可能是由于

2、感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至排除這種可能性。對(duì)這些病例的處理方案應(yīng)包括通過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來檢測(cè)是否存在感染。關(guān)節(jié)滑液穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染的最好方法。如果關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1,700/μL，同時(shí)中性細(xì)胞分類大于 69%則應(yīng)高度懷疑感染的可能性。目前在治療假體周圍深部感染時(shí)有多種方案可供選擇。與手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)生和出現(xiàn)癥狀的時(shí)間是決定 TKA 感染的處置能否成功的關(guān)鍵因素。保留假體的處置方案只能適用于急性感染的病例，但最近

3、的文獻(xiàn)結(jié)果提示該方案的成功率極低，這使得人們開始懷疑其在處理感染 TKA 中的作用。而分期翻修更換假體的方案仍然是處理 TKA 術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)。Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是 TKA 術(shù)后最難處理的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道初次 TKA 及翻修 TKA 術(shù)后感染的總體發(fā)生率分別介于 0.5%-2%和 2%-4%之間。2005 年時(shí)，所有翻修 TKA 中有 16.8%的病例是因?yàn)樾g(shù)后感染而進(jìn)行的

4、。據(jù)估計(jì)到 2030 年時(shí)有 65%的翻修 TKA 會(huì)是因?yàn)楦腥具M(jìn)行的，與此相應(yīng)的感染 TKA 病例數(shù)約為 52,000 例。而處理這些感染 TKA 將會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于住院時(shí)間較長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率較高等原因，每處理 1 例感染 TKA 需要花費(fèi)大約 60,000-100,000 美元。感染 TKA 的治療是所有骨科手術(shù)中對(duì)相關(guān)資源消耗最多的術(shù)式之一。本文將著重討論感染 TKA 的診斷及治療。TKA 感染的診斷 感染的診斷包括普通

5、 X 線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)、以及術(shù)中檢測(cè)等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染 TKA 的診斷。但目前對(duì)于懷疑假體周圍感染病例并無用于其診斷或圍手術(shù)期處理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。最近，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）工作組評(píng)估了現(xiàn)有每一種診斷方案的證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上提出了診斷 TKA 感染的新方案。（圖 1、2）圖 2 診斷具有較低可能性的髖膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的流程圖。a，如果存在感染的可能性，而第一次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)的結(jié)果存在偏差，

6、可進(jìn)行再次穿刺抽液；b，如果手術(shù)時(shí)感染的診斷仍無法確立，可進(jìn)行冰凍切片檢查，術(shù)中也可進(jìn)行滑液 WBC 的分類計(jì)數(shù)；（重印自 Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad

7、Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）診斷感染 TKA 時(shí)最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。一般而言，每一例 TKA 術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染所致，直至確認(rèn)不是感染為止。需要注意疼痛的部位及其特點(diǎn)。必須排除來自于髖關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛。還應(yīng)確定疼痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。了解疼痛是從手術(shù)過后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？疼痛程度是否隨活動(dòng)程度而變化？膝關(guān)節(jié)周圍是否