人工流產(chǎn)術(shù)知情同意書

1、人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書 人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 電話號碼醫(yī)生告知我需進(jìn)行：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬人工流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同 有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻

2、醉都存在風(fēng)險。 任何麻醉都存在風(fēng)險。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1)心腦綜合征； 心腦綜合征；2)術(shù)中或術(shù)后出血，嚴(yán)重者可致休克或子宮切除； 術(shù)中或術(shù)后出血，嚴(yán)重者可致休克或子宮切除；3)羊水栓塞，彌 羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血； 漫性血管內(nèi)凝血；4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療； 子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5)人流不全或

3、漏吸需清宮； 人流不全或漏吸需清宮；6)宮腔積血； 宮腔積血；7)感染、瘺管瘺道形成； 感染、瘺管瘺道形成；8)宮頸、宮腔粘連； 宮頸、宮腔粘連；9)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)； 月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；10)繼發(fā)不孕； 發(fā)不孕；11)所取組織未見絨毛有宮外孕可能需做病檢； 所取組織未見絨毛有宮外孕可能需做病檢；12)所取組織可見絨毛術(shù)后仍 所取組織可見絨毛術(shù)后仍有早孕反應(yīng) 有早孕反應(yīng)，有宮外孕可能（宮內(nèi)宮外孕并存） ；13）其他不可預(yù)料情況。4.我理解如

4、果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史， 吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。術(shù)后注意事項： 術(shù)后注意事項：1）術(shù)后休息 15 天；2)術(shù)后禁性生活禁盆浴 1 月；3）術(shù)后避孕半年；4）術(shù)后 7 天如

5、：腹疼、陰道流血未干凈或異常增多需來我院門診及時就診；5）術(shù)后 15 天門診復(fù)查醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題 可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊呋蚣覍僖庖姡?患者或家屬意見：患者或家屬簽名：

6、 醫(yī)生簽名：年 月 日 年 月 日人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書 人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 電話號碼醫(yī)生告知我需進(jìn)行：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬人工流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同 有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同

7、病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。 任何麻醉都存在風(fēng)險。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1)心腦綜合征； 心腦綜合征；2)術(shù)中或術(shù)后出血，嚴(yán)重者可致休克或子宮切除； 術(shù)中或術(shù)后出血，嚴(yán)重者可致休克或子宮切除；3)

8、羊水栓塞，彌 羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血； 漫性血管內(nèi)凝血；4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療； 子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5)人流不全或漏吸需清宮； 人流不全或漏吸需清宮；6)宮腔積血； 宮腔積血；7)感染、瘺管瘺道形成； 感染、瘺管瘺道形成；8)宮頸、宮腔粘連； 宮頸、宮腔粘連；9)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)； 月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；10)繼發(fā)不孕； 發(fā)不孕；11)所取組織未見絨毛有宮外孕可能需做病檢； 所取組織未見絨毛有宮外孕可能需做病檢；1

9、2)所取組織可見絨毛術(shù)后仍 所取組織可見絨毛術(shù)后仍有早孕反應(yīng) 有早孕反應(yīng)，有宮外孕可能（宮內(nèi)宮外孕并存） ；13）其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史， 吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，

10、否則可能影響手術(shù)效果。術(shù)后注意事項： 術(shù)后注意事項：1）術(shù)后休息 15 天；2)術(shù)后禁性生活禁盆浴 1 月；3）術(shù)后避孕半年；4）術(shù)后 7 天如：腹疼、陰道流血未干凈或異常增多需來我院門診及時就診；5）術(shù)后 15 天門診復(fù)查醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題 可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。一旦發(fā)