李凡成教授分析耳鼻喉醫(yī)案

1、2010 年上半年耳鼻咽喉科教學(xué)醫(yī)案討論課 年上半年耳鼻咽喉科教學(xué)醫(yī)案討論課答疑案一、 案一、王東曦醫(yī)案陳某，20 歲，男，漢族，學(xué)生。住院日期：1987 年 5 月 15 日。主訴：左耳聽力減退及耳鳴已 7 日?，F(xiàn)病史：1987 年 5 月 9 日中午突然感到左耳聽力下降，未加重視。至當晚，同側(cè)耳出現(xiàn)耳鳴；音調(diào)高低不定，持續(xù)性，在嘈雜環(huán)境中增劇，同時伴有頭暈，但無視物旋轉(zhuǎn)感。隨后，聽力減退逐漸加劇。于 5 月 11 日就診于某省級醫(yī)院

2、，電測聽發(fā)現(xiàn)1000Hz 以上聽力均在 90～100dB。診斷為突發(fā)性耳聾。給予針藥注射，用藥不明。由于聽力未見恢復(fù)，耳鳴增劇，且出現(xiàn)口干，于 5 月 15 日住入本院。發(fā)病前無自覺感冒及特殊用藥史，但有精神緊張及睡眠不佳等。既往史：過去無眩暈及耳流膿史，未用過耳毒性抗菌素，亦無結(jié)核、肝炎及痢疾等。平時有血壓偏高現(xiàn)象。自幼有兩側(cè)上瞼下垂。無藥物過敏史。家族中，父母兄弟及妹均健在，無特殊病變。病人未婚。平時飲酒少量，不抽煙。舌象：舌質(zhì)紅，

3、苔薄黃。脈象：弦滑。望診：神志清楚，精神緊張，自動體位，營養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜未見黃染，頭發(fā)部分轉(zhuǎn)白，頭顱無畸形，雙側(cè)上眼瞼下垂，四肢活動自如，胸廓對稱，腹部平，甲狀腺無腫大。聞診：呼吸平穩(wěn)，聲音洪亮；心律齊，88 次/min，無病理性雜音；呼吸音正常，未聽及干性或濕性羅音；無腸鳴音；體表無特殊臭味。觸診：肌膚濕潤，頸部及腋下未摸及腫大的淋巴結(jié)；腹部軟，無壓痛及反跳痛。肝脾未觸及。鼻喉科檢查：兩側(cè)外耳道無紅腫及壓痛，亦無異物及流膿；鼓膜未

4、見充血，光錐存在，未見穿孔；音叉聽力檢查，左耳氣導(dǎo)聽力對低音 C128 存在，對高音 C2048 重度減退，Rinne 試驗陽性，右耳正常。自發(fā)性眼震檢查，陰性。指鼻試驗及輪替運動試驗，均陰性。鼻中隔偏向左側(cè)，下甲及中甲均不腫大，黏膜呈淡紅色，鼻道內(nèi)無膿涕。咽峽及扁桃體不腫大，口咽后壁濾泡少，鼻咽部無腫物；鼻后孔及兩側(cè)咽鼓管隆起無異常。舌根淋巴濾泡增大，會厭無異常，兩側(cè)梨狀窩無積液，喉腔內(nèi)，兩側(cè)聲帶色澤正常，運動正常，無小結(jié)或腫物。神經(jīng)

5、系統(tǒng)檢查：無病理性反射出現(xiàn)。化驗室檢查：擬施行血常規(guī)，小便常規(guī)，肝功能及血脂檢查。中醫(yī)診斷：左耳耳聾及耳鳴；肝火上擾，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：左耳突發(fā)性耳聾，原因可能為血管病變引起。治則：清肝瀉火，佐行氣化瘀。處方：龍膽瀉肝湯加桃紅四物湯加減。龍膽草 6g，梔子 9g，黃芩 9g，柴胡 9g，生地黃 15g，澤瀉 9g，桃仁 9g，紅花 6g，川芎 6g，赤芍、白芍各 15g，丹參 20g，當歸 6g。每日一劑，水浸 15 分鐘，煎煮 30

6、 分鐘，分 3 次服。調(diào)護：調(diào)情志，慎起居。忌食燥熱及辛辣刺激之品。西藥配合治療：1．復(fù)方丹參注射液 2mL．低分子右旋糖酐 500mL，靜脈滴入，每日 1 次。2．維生素 Bl100mg，肌注。二診(5 月 16 日)：經(jīng)治療后，自覺全身情況良好，上午耳鳴減輕。測血壓為 134／90mmHg。但至下午，耳鳴又增劇。血常規(guī)報告：WBC5800，N46％，E1％，L53%?？紤]為有外感風邪，即病毒感染現(xiàn)象，加用病毒靈 0.1g，口服，每日

7、 3 次。三診(5 月 18 日)：耳鳴及耳聾仍舊，昨日起見出現(xiàn)咽痛。血壓為 130／88mmHg,有明顯外感觀象。停用上述中藥，改用驅(qū)風祛邪治則，方用驅(qū)風飲。另外加菸草酸 l00mg，口2、聽神經(jīng)瘤：根據(jù)眼部病變的病程，可以排除，但也可以進行腦部 CT 片檢查，以進一步排除。三、醫(yī)案中的疑問1、入院后擬進行血常規(guī)，小便常規(guī)，肝功能及血脂檢查：這是住院病例檢查的必要，也可以進行患者內(nèi)環(huán)境情況的了解，對辨證論治也有一定幫助作用。2、Rin

8、ne 試驗（RT）陽性一個項目（在給同學(xué)們出題時，誤為陰性） ，只表示受檢耳氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，并不能表示該耳聽力正常，如何評價，請見下表（三個檢查方法同時做，并進行綜合分析） 。音叉檢查結(jié)果分析表試驗方法 傳導(dǎo)性聾 感音神經(jīng)性聾任內(nèi)試驗（RT） 陰性（—） ；相等（±） 陽性（+）韋伯試驗（WT） →音響偏患側(cè) →音響偏健側(cè)施瓦巴赫試驗（ST） 較正常人延長（+） 較正常人縮短（—）注：此種方法只能定性（是何種類型的耳聾） ，不能

9、定量（耳聾程度） 。目前對聽力檢查一般不再用此方法，而是用電測聽。案二、張純驗案 案二、張純驗案病歷摘要：李某，女，37 歲。間歇性鼻衄五年，曾于去年行鼻中隔手術(shù)無效。幾乎每天發(fā)作，量時少時多，面色蒼白，頭暈納差。舌質(zhì)淡，脈弱。鼻粘膜干燥，鼻中隔血管叢區(qū)粘膜糜爛，血痂附著。紅細胞 3.6×1012/L，白細胞 10×109/L，血色素 86g/L，血小板 82×109/L。證屬脾虛不攝。處方：黃芪、白茅根各

10、 18g，茯苓 15g，黨參、當歸、茜根炭、生地黃、白術(shù)、龍眼肉木香各 12g。上方五劑后出血顯著減少，鼻粘膜糜爛好轉(zhuǎn)。原方去白茅根，黃芪加至 30g，續(xù)服 18 劑而愈。復(fù)查血象為：紅細胞 3.7×1012/L，白細胞 5.35×109/L，血色素 111g/L，血小板 224×109/L。隨訪一年穩(wěn)定。參考文獻：張純， 《新疆中醫(yī)藥》1992；1：26-27李凡成按：本例患者當屬干燥性鼻炎所致鼻出血。病

11、機為脾氣虧虛，統(tǒng)血失司。治以歸脾湯加減。方中黃芪、茯苓、黨參、當歸、白術(shù)、木香益氣健脾；生地黃、龍眼肉養(yǎng)血；白茅根、茜根炭涼血止血。全方合用，共奏益氣健脾，養(yǎng)血止血之功。討論答疑一、診斷：1、中醫(yī)診斷：鼻衄、鼻燥（中醫(yī)） ；鼻出血、干燥性鼻炎、失血性貧血（西醫(yī)）鼻燥、干燥性鼻炎的診斷依據(jù)：A、間歇性鼻衄五年；B、鼻粘膜干燥，鼻中隔血管叢區(qū)粘膜糜爛，血痂附著。失血性貧血的診斷依據(jù)：A、間歇性鼻衄五年，幾乎每天發(fā)作，量時少時多。B、紅細胞