最新版麻醉知情同意書

1、148 148 團醫(yī)院麻醉知情同意書 團醫(yī)院麻醉知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉。1．麻醉作用的產生主要是利用麻醉藥使中樞神經系統(tǒng)或神經系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結果。臨床麻醉的主要任務是:消除手術疼痛，監(jiān)測和調控生理功能，保障患者安全，并為手術創(chuàng)造條件。手術是治療外科疾病

2、的有效方法，但手術引起的創(chuàng)傷和失血可使患者的生理功能處于應激狀態(tài)；各種麻醉方法和藥物對患者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導致的器官功能損害等，都是圍手術期潛在的危險因素。麻醉的風險性與手術大小并非完全一致，復雜的手術固然可使麻醉的風險性增加，而有時手術并非很復雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來更大的風險。2．為了保證我手術時無痛和醫(yī)療安全，手術需要在麻醉和嚴密監(jiān)測條件下進

3、行。我有權選擇適合我的麻醉方法，但根據(jù)我的病情和手術需要，麻醉醫(yī)師建議我選擇以下麻醉方法，必要時允許改變麻醉方式。□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管內麻醉；□神經阻滯；□局部麻醉+強化；□其它3．為了我的手術安全，麻醉醫(yī)師將嚴格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我手術麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場嚴密監(jiān)測我的生命體征，并履行醫(yī)師職責，對異常情況及時進行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風險性，根據(jù)目前技術水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意

4、外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關并發(fā)癥和麻醉風險性也顯著增加。4．為了減輕我術后疼痛，促進康復，麻醉醫(yī)師向我介紹了術后疼痛治療的優(yōu)點、方法和可能引起的意外與并發(fā)癥，建議我進行術后疼痛治療。并告知是自愿選擇和自費項目。麻醉潛在風險和對策 麻醉潛在風險和對策 (一)麻醉醫(yī)師已對我的病情、病史進行了詳細詢問。我對麻醉醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學科學技術條件限制、目前尚難以完全避免的麻特殊風險或主要高危因素 特殊風險或主要高

5、危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇 患者知情選擇? 麻醉醫(yī)生已經告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關于此次麻醉的相關問題。? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的麻醉方式做出調整。? 我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到治療百分之百無風險的許諾?；颊吆灻?

6、 簽名日期 年 月 日我同意接受術后疼痛治療：患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、根據(jù)手術治療的需要更改為其他麻醉方法的